封面摄影：鱼翁老师
基本信息姓名：曾某某性别：男年龄：53岁民族：汉族婚姻：已婚职业：农民入院时间：年03月18日10点02分主诉：头痛、视物模糊12天。现病史：患者于年3月6日无明显诱因出现头痛,以右侧前额持续性胀痛为主,伴眼胀，尚可忍受,伴视物模糊，视物有重影，伴头昏，表现为头脑不清醒感，症状与体位改变无明显关系，无视物旋转，无畏光、畏声，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无行走不稳，无肢体麻木、乏力，无饮水呛咳、吞咽困难，于3月7日到××医院就诊，行颅脑MRI未见明显异常，予“布洛芬缓释片”口服止痛治疗，症状稍好转，但仍反复发作。后在当地医生处予刮痧、敷药及服药治疗（具体不详），症状无好转，疼痛程度加重，难以忍受，自诉整晚不能入睡，严重时想撞墙。病程中患者症状无波动，无晨轻暮重。为求进一步治疗，患者来我院就诊，门诊拟“头痛查因”收住我科。自发病以来，患者精神、饮食较差，二便可，近期体重增减不详。既往史：既往体健。病前否认发热、流涕等感冒症状，否认颜面部感染病史，否认外伤史。否认糖尿病、冠心病、高血压等病史，否认肝炎、结核等传染病病史，无手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。否认新冠流行病学史。个人史：吸烟史：无，饮酒史：无。婚育史：适龄结婚，育有1子，体健。否认家族遗传病史。体格检查T:36.5℃，P:65次/分，R:20次/分，Bp:/80mmHg，SPO2：98%，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音。心率65次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及。双下肢未见浮肿。专科体查：神清语利，精神欠佳，高级皮层功能无异常。粗测视力基本正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射灵敏，右眼结膜稍充血，右眼球稍突出，右眼球固定，各方向活动不能，右上睑下垂3-9点，左眼球活动无异常，双侧角膜反射正常，颜面部感觉正常、对称，张口居中，口角不歪，伸舌居中，咽反射正常。颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验阴性，双侧跟膝胫试验阴性。双侧针刺感觉、深感觉正常对称。入院时辅助检查餐后血糖9.6mmol/l。心电图：窦性心律，轻度ST段压低。年03月07日湖南省××医院颅脑MRI：双侧半卵圆区少许缺血灶；双侧鼻甲肥大，请结合临床。病例特点中年男性急性起病，症状持续进展。症状：右侧前额剧烈疼痛，眼胀视物模糊复视阳性体征：右侧眼睑下垂，右眼球固定。右眼结膜稍充血，右眼球稍突出。头颅磁共振正常。诊断思路右侧前额剧烈疼痛，眼胀：眼神经（刺激性病变）右侧眼睑下垂、眼球固定：动眼神经（不完全损害）滑车神经展神经双眼视物模糊：双侧视神经？颅高压？眼静脉回流障碍右眼球结膜稍充血，右眼球稍突出：右眼静脉回流障碍？综合定位：海绵窦区定性M--metablism，代谢性I--inflammation，炎症痛性眼肌麻痹？D--degeneration，变性N--neoplasm，肿瘤淋巴瘤？I--infection，感染海绵窦区感染？G--gland，腺体，内分泌H--hereditary，遗传T--toxication，中毒/trauma，外伤S--stroke，血管海绵窦瘘？进一步检查血常规（3月18日）：白细胞数目18.73*10^9/L，中性粒细胞百分比83.6%。血液检验报告：纤维蛋白原6.90g/l。生化：钾3.32mmol/l，钠.0mmol/l，氯89.2mmol/l。D-二聚体1.12mg/l。C反应蛋白.6mg/l，同型半胱氨酸12.2umol/l。肾功能、心肌酶、肝功能、血脂、肌钙蛋白、BNP、糖化血红蛋白、输血前四项检查基本正常。头颅+胸部CT平扫未见明显异常。3月19日颅脑MRI+MRA：双侧基底节区多发陈旧性腔隙性脑梗死，颅脑MRA平扫未见异常。3-18颅脑CT3-19颅脑MRIT1T2DWIMRA入院后予乙酰谷酰胺改善脑代谢、银杏内酯改善循环、补钾、补钠、维持水电解质平衡，止痛及对症支持治疗。眼科会诊排除青光眼。病情演变3月20日患者出现发热，体温最高39.1℃。双眼睑下垂，右眼不能睁开，左眼睁眼困难，视物模糊加重，诉头痛难以忍受，精神食纳差。查体：右眼睑完全下垂，左眼10-2点，双眼视力下降，右眼明显，数指约1m。余同前。-03-20血常规：白细胞数目12.89*10^9/L，中性粒细胞百分比75.8%，中性粒细胞数目9.78*10^9/L。超敏C反应蛋白.2mg/l。降钙素原0.29ng/ml。3.20腰穿压力mmH2O，透明清亮。脑脊液常规：白细胞数40*10^6/L。脑脊液生化：脑脊液蛋白mg/dl，单个核细胞41.3%。脑脊液染色无异常。3.20加用头孢曲松抗感染。进一步申请完善头部MRI海绵窦区薄层扫描+增强。3.22患者热退，头痛明显好转，视力较前好转，左眼基本恢复正常，右眼睑下垂，右眼活动受限基本同前。3.22患者口周出现疱疹，予阿昔洛韦软膏外涂，伐昔洛韦0.3g口服Bid-03-23患者无发热，复查血常规：白细胞5.92*10^9/L，中性粒细胞百分比69.7%。生化：丙氨酸氨基转氨酶u/l，天门冬氨酸氨基转氨酶u/l，钠.2mmol/l。3.23超敏C反应蛋白75.6mg/l。肾功能正常。头部MRI海绵窦区薄层扫描+增强：未见明显异常。3-22T23-23T1增强双侧海绵窦区较正常增宽，且有明显增厚强化，右侧明显。蝶窦后壁及右侧海绵窦附近硬脑膜强化。考虑海绵窦感染。诊疗经过消化内科会诊：完善甲肝、戊肝病毒抗体均正常，上腹部CT无异常。临床药学室会诊：停用银杏内酯，予还原型谷胱甘肽+复方二氯醋酸二异丙胺联合护肝。眼科会诊视野无明显异常。3.24复查腰穿：压力mmH2O，透明清亮。脑脊液生化：脑脊液蛋白78mg/dl。脑脊液常规：红细胞数*10^6/L，白细胞数50*10^6/L，单个核细胞98.5%。脑脊液三大染色正常脑脊液培养（3.19送检）：无菌生长。血培养（3.20送检）：无菌生长3-25患者未诉明显头痛，左眼基本恢复正常，右眼睑下垂明显好转，右眼球活动受限，余未诉明显不适。复查生化：丙氨酸氨基转氨酶u/l，天门冬氨酸氨基转氨酶73u/l，肝功能较前好转；钠.4mmol/l。3-27患者双眼睑基本恢复正常，右眼球活动受限好转，复查血常规、超敏C反应蛋白均正常；肝功能：丙氨酸氨基转氨酶u/l，天门冬氨酸氨基转氨酶63u/l，较前好转。患者及家属拒绝复查腰穿，要求出院，予以签字办理出院最终诊断海绵窦感染（细菌性可能）肝功能异常低钾血症低钠低氯血症鉴别诊断Tolosa-Hunt综合征（痛性眼肌麻痹）：为眶尖、眶上裂或海绵窦非特异性肉芽肿性炎症，对激素治疗敏感是该综合征的特征。动眼神经为最常见受累的脑神经，其次为展神经、三叉神经及滑车神经。对激素治疗反应迅速是该病的特征，但激素递减后症状容易反复，因此完全治愈需要数月。出院后随访.4.9电话回访，患者诉出院后在当地医生输消炎药5天（具体不详），后继续口服消炎药（具体不详），目前已完全恢复正常，已外出打工。建议患者医院复查。疑问患者的眼内肌为什么没有受累？原发感染病灶在哪里？非常感谢申永国、邱喜林、张琪、徐宁等老师们的指导！声明：有些资料和图片来源于网络，文献略，仅为了学习所用，无任何商业目的，谢谢。
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