一、政策背景
为贯彻落实全省中医药大会和《山东省中医药条例》精神，根据《关于加强医疗保障支持中医药发展的若干措施》（鲁医保发〔〕58号）文件要求，发挥中医治疗优势，更好地满足参保人员的医疗需求，减轻就医负担，经研究决定，自年1月1日至年12月31日，在我市选择部分医疗机构开展“中医日间病房”医保结算试点工作。
二、决策依据
根据《山东省中医药条例》、《关于加强医疗保障支持中医药发展的若干措施》（鲁医保发〔〕58号）的文件精神。
三、出台目的
为更好地满足参保人员的医疗需求，方便群众就医，降低其医疗负担，提高医保基金的使用效率。确保患者更加充分享受药品降价改革红利，加强民营医药机构参加药品集中带量采购监管服务工作。
四、重要举措
（一）什么是中医日间病房？
“中医日间病房”是指符合住院条件且不需非治疗期间在院的以针灸治疗为主的患者，在当日治疗结束后，经医疗机构允许回家的治疗模式。
（二）试点医疗机构
首批试点医医院、医院、医院，以后根据工作进展情况，逐步扩大试点范围。
（三）纳入病种
按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，将以下24个适于日间病房治疗的中医病种纳入医保支付：头痛、项痹、腰痛、骨痹、颤病、肩痹、肘劳、伤筋、面风/面瘫/面痛、痿病、咳嗽、哮病/喘病、眩晕、中风、胃脘痛、不寐/郁病/脏躁、便秘、瘾疹/湿疮、蛇串疮、白疕、月经病/带下病/产后病、复视/暴盲/上睑下垂、白涩病、青盲。
（四）对日间病房诊疗行为的管理要求
日间病房患者的治疗药品、检验检查费用之和占总医疗费用的比例不得超过15%，其中，西药和中成药费用占比不得超过3%；患者每天接受的中医特色疗法及频次按《德州市日间病房病种诊疗方案》（附件）要求执行；参保人一个计算周期内，针灸类治疗费在医疗总费用中的占比应高于其他中医特色治疗项目各自在总费用中的占比。应以患者的主要诊断作为纳入中医日间病房的病种，治疗方案应侧重于主要诊断的治疗；中药饮片和中药颗粒费用占总医疗费用的比例不得超过10%。
（五）协议管理和费用结算
医保经办机构要与试点定点医疗机构签订服务协议，明确双方责任、权利与义务，规范结算办法和结算范围。
“中医日间病房”医疗费用按一次普通住院结算，起付线不连续计算，参保人住院期间发生的且与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入该次费用结算。对应在门诊实施的针灸类治疗以及入院前发生的检查和化验费用，不得纳入“中医日间病房”结算管理。“中医日间病房”适用住院医疗费用医保结算办法，其中床位费、护理费按照现行标准的30%收取。
（六）本文件自年1月1日起实施。
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