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眉毛的形状和位置在面部表情中占据重要的地位,因此求美者,尤其是女性求美者对眉毛非常重视,化妆的时候会首先对眉毛进行修饰。肉毒毒素平衡效应可以提升眉毛并且改变眉毛的形状。眉毛的位置和形态由负责提眉的肌肉(额肌)和降眉的肌肉(眼轮匝肌、降眉间肌、皱眉肌和降眉肌)的平衡决定。如果将A型肉毒毒素注射到负责降眉的肌肉中,可看到眉毛向上提升1~3mm(图2.34),如果仅将A型肉毒毒素注射到部分额肌中,由于肉毒毒素平衡效应,未注射的部位可见提升。眉外侧明显提升会制造出“武土眉”的感觉,但是对眉尾稍作提升可以平衡衰老带来的眉尾下垂。
图2.34提眉。(a、c)治疗前;(b,d)注射保妥适2周后
眉间皱眉纹当卡拉瑟斯医生年第1次将A型肉毒毒素运用于皱纹治疗领域时，治疗的就是眉间皱纹。而事实上，眉间皱纹是美国FDA批准的肉毒毒素的唯一一个美容领域的适应证。亚洲人认为眉间纹会给人不好的第一印象，根据东方古老的骨相学，眉间纹会给人带来厄运。因此我将这个适应证作为首选推荐给我的求美者（图2.37）。由于肉毒毒素平衡现象，非自主的习惯性皱眉消失，因此我们可以预言重复注射A型肉毒毒素还能够有效地预防皱纹。
提眉注射技巧。(a)标准注射法;(b)提升眉尾注射法
术前评估时，首先观察深静态纹，告知求美者深静态纹的治疗需要结合真皮填充剂与A型肉毒毒素。然后，推荐同时治疗额纹。如果仅在眉间区域注射A型肉毒毒素，由于肉毒毒素平衡现象，会加剧额纹的严重程度。再次，观察皱眉肌在瞳孔中线与眶缘交点处的运动是否伴随有明显的皱眉纹。如果有，最好在眶缘上方与瞳孔中线交点处注射1U的A型肉毒毒素。
图2.37眉间纹。（a）治疗前：（b）注射10U保要适2周后
注射技巧在内眦处眶缘上方1cm、皱眉肌的起点处注射A型肉毒毒素3U(男性注射4U)。在内眦连线中点与皱眉肌嵌入处的中点处注射2U的A型肉毒毒素,以麻痹两侧的降眉间肌和降眉肌(亚洲人的标准注射方法图2.39a)。
图2.39治疗眉间纹注射法。（a）亚洲人治疗眉间纹标准注射法；（b）程度较严重的亚洲求美者注射法；（c）治疗鼻根横纹：（d）高加索人治疗眉间纹的标准注射法
亚洲人的斜腹皱眉肌中,窄直型(63%)较宽角型(37%)更多,而且斜腹长度也较高加索人更短。因此,标准注射法只需要在皱眉肌内侧注射肉毒毒素,而高加索人除了上述注射点外,还需在瞳孔中点线与眶上缘交界处注射(高加索人的标准注射法,图2.39d),但是,如果亚洲求美者的眉毛与瞳孔中点线交界处在皱眉时运动活跃,与高加索人的治疗一样,也需要在该点注射1U的A型肉毒毒素。另外,还需要在外毗上方的眉毛边缘处注射0.5~1.0U以预防出现“武士眉”(对亚洲人来说这是严重的不良反应,图2.39b),如果左右内眦之间的鼻根处有明显的横纹,则需在内眦连线中点处皮下注射40的肉毒毒素以麻痹降眉间肌(鼻根横纹型,图2.39c),但注射之后由于肉毒毒素平衡现象,可能在鼻背两侧出现更多皱纹,因此最好同时使用A型肉毒毒素预防鼻背横纹的产生。另外,如果由于肉毒毒素平衡现象在内眦上方和下方出现了一些纵向细纹,随访时应在这一区域注射0.5U的A型肉毒毒素。
图2.40治疗后眉间纹的标准手势。当在皱眉肌止点处进行注射时，使用未持注射器的手的大拇指按住眶缘
反复注射A型肉毒毒素后仍未消除眉间纹，该怎么办？对一些求美者的皱眉肌进行治疗后，动态纹并不能完全消除。曾经求美者她在接受3次10U的A型肉毒毒素标准注射治疗眉间纹后，未出现预期疗效。最末次治疗在随访前2周时进行，随访时，求美者因为动态纹消除不完全，仍有一半皱眉纹。在进一步检查之后，发现该位求美者眼轮匝肌的中外侧仍有运动，并且运动会在眉毛上方造成细纹，可以断定这些细纹是由于眼轮匝肌外侧纤维的运动产生的，因此仅在皱眉肌注射足够的A型肉毒毒素后不能消除皱纹。在眼轮匝肌外侧、眶上缘处皮内注射了1一20的A型肉毒毒素，解决了这一问题。
注射技巧标准注射法推荐剂量：女性10U；男性或皱纹较严重的女性13~15U；当治疗鼻根横纹时，无论男女，剂量均为14U。
不良反应A型肉毒毒素治疗眉间纹的常见不良反应程度均轻微，包括瘀青、面部表情改变，上睑下垂是最严重的不良反应。卡拉瑟斯及其同事进行的全球首个多中心、双盲A型肉毒毒素治疗眉间纹的试验（这个试验即是年申请美国FDA认证的临床试验）显示，在纳人的位求美者中（其中A型肉毒毒素治疗组人，安慰剂组61人），不良反应包括一过性头痛（（15%）和轻微的单侧上睑下垂（5.4%），不良反应在第40d时基本消失。该小组在年做了第2个多中心、双盲试验，试验纳入名求美者，其中肉毒毒素组人，安慰剂组71人，最常见的不良反应为头痛（A型肉毒毒素组11%，安慰剂组20%）。在第二个试验中，上睑下垂的发生率降为1%。
布林及其同事在年做过1个关于使用A型肉毒毒素治疗眉间纹和鱼尾纹的meat分析则。分析基于9个生产厂家赞助的Ona-A型肉毒毒素，纳入位求美者，其中43%为非西班牙裔白种人，52%为亚洲人。分析显示，0maA型肉毒毒素治疗用间纹试验组中，不良反应发生率最高的为眼睑感觉异常（2.5%，具体描述为发紧、有按压感、重、重坠感、睁不开眼），眼睑下垂（1.8%）和眼睑水肿。有趣的是，眼睑感觉异常和眼睑水肿更容易在亚洲求关者中发生。而随治疗次数增加，发生上述3种不良反应的概率减少。
上睑下垂在眉间区域注射的A型肉毒毒素可能会向下扩散，影响提上睑肌，导致上睑下垂。上睑下垂的求美者的上睑遮盖30%一0%的角膜（图2.41）。根据早期文献报道，上睑下垂的发生率为1%~3%,而美国FDA批复的临床试验中的发生率为5.4%,但症状轻微,大都可在第4d时恢复。上睑下垂属于严重不良反应,因此我认为如果求美者发生上睑下垂的概率为5.4%,那么这个诊所不应再继续经营。诸如面部表情异常的其他不良反应不像上睑下垂一样会对求美者的生活造成很大的影响,上睑下垂不但影响求美者的外观,还会影响求美者的视力并且导致头痛和恶心等症状。但幸运的是,训练有素的医生一般不会导致上睑下垂的发生(图2.42)。
图2.41使用肉毒毒素治疗眉间纹后出现上睑下垂
图2.42治疗眉间纹时针尖的方向和角度
A型肉毒毒素导致的上睑下垂与A型肉毒毒素治疗额纹后眉部下垂导致的眼睑皮肤松弛不同。提上睑肌导致的上睑下垂通常仅出现于一侧眼;而A型肉毒毒素治疗额纹后眉部下垂导致的眼睑皮肤松弛通常影响双侧眼。用手向上提眉后,眉部下垂导致的眼睑皮肤松弛会缓解,而上睑下垂不会。
如果出现上睑下垂,一定要告诉求美者:上睑下垂%会恢复,以免求美者变得非常情绪化和烦躁。可以对症状进行治疗:含有a-肾上腺素能受体激动剂的滴眼液可使Muller肌(图2.43)活跃,应每日使用3-4次。Muller肌位于上睑提肌和黏膜之间,可辅助上提上眼睑。鉴于Muller肌受交感神经支配,0.5%阿拉可乐定滴眼液(Iopidine,爱尔康)和含有a-.肾上腺素能受体激动剂的滴眼液可使Muller几活跃,Muller几通过黏膜吸收药物后,上睑可提升1～2mmo为保证滴眼液到达黏膜处,应让求美者在使用滴眼液时头部向后仰,眼睛注视下方,向角膜方向滴注。保持后仰状态闭眼3-4min,如果下垂症状轻微,睁眼时的下垂症状可在3-4h内完全消失,如有瘀血,症状也会同时消失。a-肾上腺素能受体激动剂原本用来治疗青光眼,可与0.5%阿拉可乐定滴眼液(Lopidine,爱尔康)、酒石酸溴莫尼定(AlphaganP0.15%)和去甲肾上腺素(Mydfin,爱尔康)一起使用。
图2.43Muller肌。Muller凯位于连接处，受交感神经支配可协助上提上睑。
含有a-肾上腺素能受体激动剂的流眼液可在一定程度迅速缓解上睑下垂症状
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