医院冯艳兰
糖尿病是以慢性高血糖为特征的一组异质性代谢性疾病，由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢障碍为特征。临床表现典型时，患者往往已出现空腹高血糖；临床表现不显著时，则于葡萄糖耐量受损后被确诊；故依据空腹血糖浓度或随机血糖浓度/或葡萄糖耐量试验可进行诊断。（糖尿病的诊断一般不难，空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔/升，和/或餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/升即可确诊。）
糖尿病的分类及发病机制是什么?
糖尿病按照病因、发病机制分为1型和2型糖尿病。1型糖尿病由于自身免疫对胰岛B细胞破坏后造成胰岛素分泌的绝对缺乏，故1型糖尿病患者需要胰岛素治疗来维持生命。1型糖尿病由于胰岛素分泌减少或外周胰岛素抵抗，可表现为以胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌缺陷或不伴胰岛素抵抗。
糖尿病治疗的目的是什么?
糖尿病史心血管疾病的重要危险因素，是冠心病的等危症。糖尿病控制不好时会出现急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态；慢性并发症包括大血管和微血管病变（大血管病变如动脉粥样硬化、冠心病、高血压、脑血管疾病、周围血管疾病、糖尿病足病等；微血管病变包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等）糖尿病治疗的目的在于减轻症状并将长期并发症的发生风险降到最低。
常用的口服降糖药有哪些？
常用的口服降糖药按作用机制分为4类：
1.噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：常用药物有盐酸吡格列酮、马来酸罗格列酮等。
2.双胍类：常用药物有二甲双胍、苯乙双胍等。
3.a-葡萄糖苷酶抑制剂：常用药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。
4.促胰岛素分泌剂:
（1）、磺酰脲类胰岛素促泌剂：常用药物有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。
（2）、非磺酰脲类胰岛素促泌剂:常用药物有瑞格列奈、那格列奈等。
口服降糖药常见的不良反应和注意事项是什么？
1.噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：吡格列酮—常见上呼吸道感染、头痛、鼻窦炎、肌肉痛、贫血、牙齿疾病、糖尿病恶化、喉炎、低血糖。建议治疗前、治疗后定期监测肝功能，如出现恶心、呕吐、腹痛黑尿应立即就医，出现黄疸则停药；服药与进食无关，定期测定空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1C）。本品可使绝经期前无排卵的胰岛素抵抗患者重新排卵，有可能需考虑采取避孕措施。
2.双胍类：常见腹泻、恶心、呕吐胃胀、腹部不适及头痛。服用本品出现特别是乏力或难以言表的不适应及时就医，如为酸中毒应立即停用。应定期查肾功能，65岁以上老人应谨慎使用。
3.a-葡萄糖苷酶抑制剂：常见胃肠胀气和肠鸣音；偶见腹泻、便秘，极少见腹痛，个别可能出现皮疹等。如发生急性低血糖，不宜使用蔗糖，而应使用葡萄糖纠正低血糖反应。（因为阿卡波糖使蔗糖分解为葡萄糖和果糖的速度变慢）。应把握好服药时间，于餐中整片/粒吞服，若服药与进餐时间间隔过长则疗效较差，甚至无效。
4.胰岛素促泌剂
（1）磺酰脲类胰岛素促泌剂：格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。低血糖是本类药物最常见的不良反应，服药时应定时进餐（因为治疗时不定时进餐或不进餐会引起低血糖）；对磺酰脲类、磺胺类过敏者、妊娠及哺乳期禁用以上药物；应用米康唑治疗者禁用格列齐特；应定期测血糖、尿糖、糖化血红蛋白，避免饮酒。
（2）非磺酰脲类胰岛素促泌剂:瑞格列奈—偶见瘙痒、皮疹、荨麻疹；罕见低血糖、腹痛、恶心等。服药期间不饮酒，因为乙醇可加重瑞格列奈的低血糖症状。瑞格列奈为快速促胰岛素分泌，餐前即刻口服，不进餐不服，最大日剂量不应超过16mg。
为什么2型糖尿病提倡联合用药，而不是单纯增加某一种药物的剂量？
因2型糖尿病是进展性的疾病，多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下降，因此常采用两种不同作用机制的口服药进行联合治疗。
降糖药缓释片与控释片的有点是什么？对服用方法有什么要求？
缓释片和控释片和控释片可降低服药次数，维持稳定血药浓度，降低不良反应、减少用药总量，提高患者的依从性等优点。
服用控释片及大部分缓释片应与水整片吞服，不能掰、压等以免影响疗效。控释片的骨架不被吸收，以原型排出体外。
糖尿病患者在饮食上应注意什么？
饮食治疗是各种类型糖尿病治疗的基础，一部分轻型糖尿病患者单用饮食治疗就可控制病情。
1.控制总热量摄入
总热量的计算可参照下述公式：标准体重（kg）=身高（cm）-或标准体重（kg）=[身高（cm）-]×0.9；女性的标准体重应再减去2kg。也可根据年龄、性别、身高查表获得。算出标准体重后再依据每个人日常体力活动情况来估算出每千克标准体重热量需要量。根据标准体重计算出每日所需要热卡量后，还要根据病人的其他情况作相应调整。儿童、青春期、哺乳期、营养不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病应酌情增加总热量。肥胖者要严格限制总热量和脂肪含量，给予低热量饮食，每天总热量不超过千卡，一般以每月降低0.5～1.0kg为宜，待接近标准体重时，再按前述方法计算每天总热量。另外，年龄大者较年龄小者需要热量少，成年女子比男子所需热量要少一些。
2.控制碳水化合物摄入
碳水化合物每克产热4千卡，是热量的主要来源，现认为碳水化合物应占饮食总热量的55%～65%，可用下面公式计算：根据我国人民生活习惯，可进主食（米或面）～g，可作如下初步估计，休息者每天主食～g，轻度体力劳动者～g，中度体力劳动者～g，重体力劳动者g以上。
3.控制蛋白质摄入
蛋白质每克产热量4千卡。占总热量的12%～15%。蛋白质的需要量在成人每千克体重约1g。在儿童，孕妇，哺乳期妇女，营养不良，消瘦，有消耗性疾病者宜增加至每千克体重1.5～2.0g。糖尿病肾病者应减少蛋白质摄入量，每千克体重0.8g，若已有肾功能不全，应摄入高质量蛋白质，摄入量应进一步减至每千克体重0.6g。
4.控制脂肪摄入
脂肪的能量较高，每克产热量9千卡。约占总热量25%，一般不超过30%，每日每千克体重0.8～1g。动物脂肪主要含饱和脂肪酸。植物油中含不饱和脂肪酸多，糖尿病患者易患动脉粥样硬化，应采用植物油为主。
老年人、妊娠、肥胖伴糖尿病患者在治疗中应注意什么问题？
1、老年糖尿病患者初始治疗药物应从小剂量开始，根据病情及药物的敏感性逐步加量，应选择作用较温和、毒副作用较低的药物。不应随便调整剂量和更换药品品种，如有问题应及时联系医生或药师。
2、肥胖的糖尿病患者在饮食和运动不能有效控制血糖的情况下，应首先采用非胰岛素促泌剂类降糖药治疗（有代谢综合症或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类或格列酮类，主要表现餐后高血糖的患者优先选用a-葡萄糖苷酶抑制剂）
3、一般情况下，妊娠糖尿病患者血糖波动相对较轻，血糖易于控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制。如饮食和运动无法将血糖控制在有效的范围内，则需使用胰岛素。
糖尿病并发症的前兆及如何预防?
糖尿病不可怕，怕的是并发症。糖尿病患者应掌握一些并发症的前兆特征，以便及早治疗，对预防和治疗糖尿病并发症具有重要意义。
1、糖尿病视网膜病变为最常见的慢性并发症之一，在糖尿病眼部并发症中危害性最为严重，可导致失明。早期视网膜病变不明显，若出现视力减退，特别是夜间视力下降明显，或近视程度加重；视物模糊、有闪光感，看东西出现重影；上睑下垂，眼球运动受阻；眼前有块状阴影漂浮；视野范围较以前明显缩小等症状应立即就医，患病超过5年以上者，应定期进行视网膜检查。
2、糖尿病肾病为最严重的慢性并发症之一，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病肾病早期病变可以逆转，对处于微量白蛋白尿期的患者，不论有无高血压，使用血管紧张素转换酶抑制剂第一代或第二代药物均可使尿白蛋白排泄量减少。所以，当出现糖尿病肾病的先兆--微蛋白尿时，应尽快予以针对性治疗。
3、糖尿病足因患者外周血管和周围神经病变所致，是最麻烦的并发症，其治疗难度仅次于糖尿病肾病，尤其是严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折，如不能积极有效治疗，有可能造成灾难性的后果。糖尿病足病早期的症状比较明显，如出现下列情况时，应及时就医：①脚趾甲变形、增厚，足部冷凉、浮肿、麻疼；②双脚感觉总有一层薄膜贴着皮肤，脚踩棉絮感；③走得时间稍长就会有下肢疼痛等。看医生的同时，每天坚持小腿和足部运动半小时左右，以改善下肢血液循环；每晚睡前用温水泡脚，并观察外表有无异样表现。
4、糖尿病心脑血管病变是糖尿病并发症最主要的死亡原因，但因其有比较明显的先兆症状，故可防可控，当出现以下症状时，应积极进行干预治疗：①发作性头痛、头晕；②胸闷憋气、活动后心慌、出汗、胸痛；③智力下降、记忆力差，反应迟钝、失语、口角歪斜、偏侧肢体功能障碍；④小腿、足部发凉、软弱，间歇性跛行，痉挛性疼痛。此外，平时在控制血糖的同时，应及早处理高血压、高血脂、高血粘等各种心脑血管问题。
5、糖尿病口腔病变虽不属于严重的并发症，但这些病症的存在，可能影响进食、睡眠等日常生活，若牙齿脱落严重，还将影响面容，以致于全装假牙，而失去正常的口感味觉，还不便于清洗管理。因此，糖尿病患者要比普通人群更注意口腔卫生，正确刷牙，尤其是将食物残渣从牙缝等各个角落清除干净，预防龋病、牙周炎、口腔溃疡等常见病；如出现牙齿松动，应请专科医生进行固定；牙槽骨骨质疏松时，在医生指导下服用钙磷药物；有真菌感染时，用两性霉素B或制霉菌素液含漱或涂沫。
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