眼轮匝肌
埋线法和部分切割法等无需切除皮肤(skinexcision)的手术并不需要切除眼轮匝肌。而在切除法手术中切除眼轮匝肌时要记住，将眼轮匝肌切除之后，切除部位可能会下塌，很容易留下手术痕迹。同时，笔者认为将真皮固定在与其距离最近的眼轮匝肌(inferiorpretarsalorbicularisplatform)上，要比固定在真皮上效果更佳。这就更需要留有足够的眼轮匝肌。切除睑板前软组织后要将皮肤固定在软组织切除部位(coffofthepretarsalorbicularismuscle)的最上方。如果固定部位不在最上方，缝合后很容易在这一部位形成三眼皮(triplefold).
睑板前软组织（Pretarsalsofttissue）
切除睑板前软组织，容易形成前层(皮肤和眼轮匝肌)与后层(睑板或提上睑肌腱膜)充分的粘连。特别是在睑板内侧，如果不去除睑板前脂肪（pretalsalfat）就很容易导致双眼皮线消失或睑板前冗余的问题。
重要的是应去除固定缝合部位下方的软组织，即必须固定到去除软组织部位的最上端。此种做法的原因在于如果不这样做，固定点上方切除软组织的部位可能与眼轮匝肌形成粘连，导致出现三眼皮。（图1-19)
图1-19,软组织切除线如果比固定部位高就会出现三眼皮的问题。
A．在软组织切除部位的最上端固定
B．如果固定位置低于切除部位的上端，容易形成三眼皮。（将在第三章的三眼皮部分进行详细的说明）
注意
要在睑板上切除软组织
为了形成双眼皮，虽然要通过切除软组织而达到最大程度的粘连，但软组织的切除部位不应超越睑板的最上端。
切除睑板以上部位的软组织，可能导致两种不良后果。
切除睑板上缘的提上睑肌腱膜（aponeurosis）会因腱膜断裂（aponeurosisdisinsertion）而导致上睑下垂。腱膜在睑板上端通过纤维带与睑板形成了坚固连接（图1-20）。因此在切除睑板前软组织时，切除腱膜虽然不会引起腱膜断裂的问题，但在睑板上端切除上端部位的腱膜会引起腱膜断裂的问题。而即使切除睑板上端的提上睑肌腱膜的情况下，因米勒氏肌还在起作用因而不会立刻引起上睑下垂。但随着时间的逐渐推移，还是会因米勒氏肌的松弛或功能减弱（lentheningandthinning）等问题导致上睑下垂问题的出现。
去除组织的部位与眼轮匝肌形成粘连形成三眼皮。创伤部位会与周围组织形成粘连，睑板上端部位的粘连会引起三眼皮。
图1-20提肌腱膜在睑板上端通过纤维带（斜线部分）与睑板上端连在一起，因为睑板与腱膜之间存在大量纤维性连接，所以与在睑板上端切除软组织相比，在睑板上端以下部分切除软组织时，即便切除了腱膜，也不会引发腱膜与睑板间的断裂。
要在睑板上固定缝合（图1-21）
如果在睑板以上部位固定缝合，缝合线的结会留在睑板外，使睑板不能遮住缝合结。结果可能使缝合结刺激到结膜，引发疼痛。这种现象同样非常容易出现在上睑下垂的矫正手术中，需引起足够的重视。折叠提上睑肌(levatorplication)时要让提上睑肌和睑板(tarsus)折叠到一起，而如果在提上睑肌之间折叠到一起，缝合结就有可能刺激到眼球。
甚至于，睑板上缘存在线结的情况下也并不安全，这是因为眼睑结膜(palpebralconjuntiva)形成一个严重的下陷（dimple)，而线结会对眼部造成刺激。因此在睑板上端1mm以内的部分较为安全。缝线穿透部分睑板才能承受其张力避免复发，而如果缝线并未穿过睑板，就会由于组织松弛而导致线结的位置比睑板的位置高。
图1-21，各种固定方法
例一，固定缝合在睑板上比较安全的情况。(sutureonthetarsus)
A.皮瓣固定在睑板上
B.为了得到高位固定，把皮瓣和腱膜同时固定在睑板上（artoffixation,3pointfixation)
C.上睑下垂手术；提上睑肌腱膜前徙术（aponeurosisadvancement）中把腱膜向下拉至睑板进行固定。
例二。固定缝合在高于睑板位置的不安全的情况。（sutureoverthetarsus)
D.皮瓣固定在高于睑板的腱膜上
E.上睑下垂手术；提肌长度的折叠缝合位比睑板高。
眶隔脂肪(orbitalfat)和眼轮匝肌下脂肪（ROOF,retroorbicularisoculifat)
如果上眼睑太厚，可以在眶膈上打开小孔（septalbuttonhole）后，切除部分眼窝脂肪即可，而并不需要打开大的切口。眶膈最主要的功能就是起滑动（glidingmovement）作用，如果将眶膈切除就可能引发不必要的粘连，从而形成三眼皮。需要强调的是，如果上眼睑不是厚得特别明显，最好不要切除太多的眼窝脂肪，因为随着年龄的增长，脂肪自然地就会减少。
切除眼窝脂肪后，上眼睑如果仍显臃肿，就应该切除ROOF。切除时要掌握好切除量，不能使骨膜露出来。切除眼轮匝肌附近的ROOF则可能引发粘连，进而形成三眼皮。与眼窝脂肪相比，ROOF在分布上内侧较少而外侧较多。切除内侧1／2的ROOF往往会形成三眼皮，需引起注意。以重睑线的外端（即重睑线在外眦一侧结束的位置）为基准，其外侧的ROOF也不能切除太多。（图1-22）按理来说，外侧的皮肤表面要保证微微凸出（lateralconvexity）。而如果在图中A部位切除太多的ROOF，会使这一部位变得扁平(flat)，外观上皮肤显得不再充实饱满，人也显得瘦弱（cachectic）、疲倦。
图1-22切除A部位，即重睑线外端外侧的ROOF，会使这一部位失去充实感，使人显得瘦弱。
相反，如果眼皮薄或眼睑凹陷，就只需切除皮肤，其他诸如眼轮匝肌、结缔组织、ROOF等软组织概不切除。如果这类患者的内侧脂肪（medialfat）比较多，可以考虑将其游离移植（freegraft）到外侧，这样可以使眼皮变得充实饱满，使人看起来更加年轻。（图1-23）
笔者不主张剥离下皮瓣或切除下皮瓣上的眼轮匝肌。一般在术前用探条设计双眼皮时，大部分患者都能选择到自己较为满意的双眼皮。这说明不用特意切除什么组织也能形成漂亮的双眼皮。如果一定要切除什么组织，反而会留下不必要的疤痕组织，结果往往就是画蛇添足，得不偿失。
但是，很多医生在临床实践中喜欢剥离下皮瓣或切除下皮瓣上的眼轮匝肌。列举一下他们的主张如下：
图1-23在眼皮太薄的情况下，即使切除皮肤也不能切除包含眼轮匝肌的软组织。为了做出重睑，而需要切开眼轮匝肌，但肌肉切开线的位置是根据上皮瓣与下皮瓣中哪个位置需要增加来决定的，切开眼轮匝肌下方部位，上皮瓣被增强（图B），切开眼轮匝肌中间部位，则上下皮瓣都被增厚。
有助于形成粘连，使双眼皮不容易消失。
这种主张有一定的道理，但是切除软组织后容易形成过度的粘连，使疤痕组织变得过多。而疤痕组织会令睁眼时眼皮的手风琴样折叠效果（accordion）消失，使人的整体印象变得很不自然。通常情况下，只要手术方法得当，单靠重睑线上的粘连也能够充分保证双眼皮不消失，并不需要特意在下皮瓣上形成一个大范围的粘连。正如笔者在前言中所提到的一样，手术中可以省略的部分最好省略掉。（图1-24）
图1-24.大面积的粘连（A）与线状粘连（B）的对比牢固的线状粘连不会使双眼皮消失。
切除眼轮匝肌可以预防睑板前肥厚症（pretarsalfullness）
大部分人在睁眼时的重睑线位置在睑缘上方2-3毫米处。而眼睑缘上方3毫米处有睑缘动脉弓（marginalarterialarcade），其下方有睫毛的毛囊，所以这一部位的眼轮匝肌通常不会被轻易地切除。换言之，通常被切除的是睁眼时重睑线上方的眼轮匝肌，而重睑线及其下方的眼轮匝肌则不能随意切除，这样一来，睁眼时重睑线下方显得比上方肥厚，而重睑线至眼睑缘之间的部位正好就是显露的双眼皮的部位，所以反而显得肥厚。(图1-25).
图1-25.切除切开线下方的眼轮匝肌，被切除部位出现凹陷性瘢痕而下方看起来显得更凸出，因而实际睁眼时的双眼皮就会看起来肥厚。照片中能够看出，如果双眼皮切开线下方2-3mm宽度的区域因切除了眼轮匝肌而出现凹陷，睁眼后就会显得双眼皮比较肥厚（bulky）。
减轻眼轮匝肌的重量，可以更轻松地将眼睛睁大
可以切除的眼轮匝肌重量很少，几乎对睁眼动作产生不了什么影响。恰恰相反，切除眼轮匝肌后形成的疤痕组织，其重量几乎与切除的肌肉重量相差无几，甚至更多。
此外，这种做法还会妨碍淋巴循环，使水肿难以消退，严重时还可能引起结膜水肿(chemosis)。更重要的是，在闭眼、眨眼(blinkingmovement)、分泌泪液等一系列的动作过程中，睑板前眼轮匝肌起到关键性作用。一旦部分肌肉被切除，轻则可能引发眼球干燥症，重则可能导致不能完全闭眼，只能半睁着眼睛睡觉。被切除了这种肌肉的患者不能接受哪怕是最简单的上睑下垂矫正手术，更不能重复接受手术。因为，一旦眼皮再受到缺损，这类患者闭不上眼睛的程度将非常严重。
在睑板前眼轮匝肌上注射肉毒毒素后出现眼睛变大的情况，从中可以了解到眼轮匝肌与睑缘（眼裂）？大小存在关联。在眼皮手术中因局部麻醉液的影响，眼轮匝肌呈暂时性麻痹状态，此时也可以看到眼睛闭合困难的情况。由此可以判断眼轮匝肌在闭眼及闭眼力量中起着很重要的作用。
其次，如果切除过多的眼轮匝肌，会出现毛细血管扩张(telangiectasis)的问题，并导致重睑线下方皮瓣颜色变深。
术前使用探针试着做出双眼皮时，如果由于切开线下方过于臃肿而容易出现不自然的情况时，此时应该尽量降低重睑宽度，而不应该想着通过切除重睑线下方眼轮匝肌去解决问题。但有一部分患者的双眼皮在调整幅度后仍显得比较鼓胀，虽然这种情况比较少却是存在的，这时应选择比正常宽度略窄的重睑。
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