病例三（编号）
发热、头痛25天，左侧肢体不自主抖动20天。
（医院神经内科提供）
邢**，男，55岁，离退人员。
籍贯：山东省济南市。汉族。
主诉：发热、头痛25天，左侧肢体不自主抖动20天。
现病史：患者25天前洗澡时出现寒战，继之高热，体温达39.2℃，伴头痛，疼痛位于双侧颞顶部，呈持续性，当时无恶心、呕吐，无抽搐，无咳嗽、咳痰，无腹泻，医院就诊，按“感冒”接受诊疗，头痛逐渐加重，并于5日后出现发作性左侧肢体不自主抖动，自诉发作时不能感觉到肢体的存在，发作时持续时间1-2分钟，发作频率约2-3次/分，于外院治疗10天，左侧肢体不自主抖动发作进行性加重，发作频率增加至每日10余次，并伴头颈部不自主抖动，医院南院接受腰穿检查，脑脊液检测新型隐球菌阳性，强化颅脑MRI报告“脑内多发病变，符合真菌性炎性肉芽肿MR表现”，给予甘露醇脱水降颅压、更昔洛韦抗病毒、氟康唑抗真菌、卡马西平等治疗，患者病情明显好转，头痛明显逐渐缓解，左侧肢体不自主抖动未再发作。为求进一步诊疗于-05-05转入我科病房。患者自发病以来饮食、睡眠、二便正常。
既往疾病史：半年前曾患“急性视网膜坏死综合征、青光眼、白内障病”，眼科治疗时曾应用激素1月余。否认其他疾病史。
传染病史及密切接触史：否认。
预防接种史：随当地进行。
手术外伤史：壶腹部肿瘤胆囊切除术20余年，玻璃体切割术4月。
输血史：否认。
药物过敏史：否认。
个人、婚育史：育有1子，配偶及儿子健康。约20年前曾有长约10年的生禽、肉食售卖经历，后长期喜食肉类、内脏类食品。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
入院体格检查：神志清，精神可，自主体位，查体合作。心肺腹（—）。左侧眼睑下垂，双眼球各方向运动无明显异常，右侧瞳孔圆形，直径4mm，对光反射略显迟钝，左侧瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球未见明确眼球震颤。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力肌张力无明显异常，四肢双侧腱反射对称无明显异常。感觉及共济检查无明显异常，双侧病理征均未明确引出，颈项无明显抵抗，脑膜刺激征（—）。
入院后诊疗方案：
一、颅脑MRI；腰穿，等。
二、用药：
1.[0.9%氯化钠注射液,ml];[依达拉奉注射液,30mg]/ivdripbid
2.[0.9%氯化钠注射液,ml];[(申捷40)单唾液酸四己糖神经节苷脂钠,80mg]/ivdripqd
3.[0.9%氯化钠注射液,ml];[兰索拉唑针(罗欣),30mg]/ivdripqd
4.[0.9%氯化钠注射液,ml];[更昔洛韦针(林可宏),0.25g]/ivdripbid
5.[5%葡萄糖注射液,ml];[地塞米松注射液,10mg]/ivdripqd
6.[甘油果糖针(洛缓),ml]/ivdripbid
7.[氟康唑氯化钠注射液,0.2g]/ivdripqd
目前状况：患者病情稳定，患者自诉无明显不适感，入院后一直未再有左侧肢体抖动发作
辅助检查（依时间顺序排列）：
-04-27本院影像科:颅脑MR增强报告“脑内多发病变，符合真菌性炎性肉芽肿MR表现，建议治疗观察。”影像学研究所会诊（-05-07）报告“颅内多发病灶，建议首先排除脑囊虫病”
-04-22医院南院（医院）血抗结核抗体（TB-ab）（+）ASO（—）；RF（—）；CRP（—）；ESR75mm/h；dsDNA（—）；ANA（﹤1:)病毒系列（HBsAg，抗-HBs，HBeAg，抗-HBe，抗-HBc，HIV，VDRL）均呈阴性。大便常规+隐血:无明显异常。尿常规：无明显异常。本院（1）脑脊液常规报告“无色清晰；有核细胞计数：80*/L,单个核细胞77*/L，多个核细胞3*/L；潘氏试验（弱阳性）生化报告“ADA2.10U/L；GLU7.98mmol/L；Clmmol/L；Pro0.66g/L”脱落细胞学报告“淋巴细胞占98%，单核细胞占2%”2）血肿瘤标志物系列报告：“FT3、FT4、TSH、Anti-TG、Anti-TPO、AFP、CEA、TPSA、CA、CA”均未见明显异常。（3）肝功生化报告：ALT63U/L，GGT59U/L，总蛋白59g/L；GLU9.2mmol/L，糖化血红蛋白7.75%，余指标无明显异常.凝血功能报告“PT、INR、APTT、TT均正常；纤维蛋白原4.51g/L（2-4）”血常规报告“血小板.00*/L，余指标均无明显异常。
-04-23医院南院（医院）脑脊液细胞学：检出新型隐球菌、隐球菌荚膜抗原：阳性抗酸染色：未查到抗酸杆菌（—）巨细胞病毒DNA定量﹤.00copies/ml（﹤）风疹病毒核酸检测﹤0.0copies/ml（﹤0）单纯疱疹病毒2型核酸检测﹤.00（﹤）
-04-27医院脑脊液细胞学：墨汁染色（—）结核杆菌﹤.00拷贝/ml本院脑脊液生化：腺苷脱氨酶0.9U/L;葡萄糖6.41mmol/L(2.22-3.99mmol/L)；氯mmol/L;蛋白定量0.57g/L(0.15-0.45g/L)结核杆菌γ-干扰素检测.58pg/ml（+）脑脊液常规：无色，清晰，有核细胞计数：10*/L单个核细胞10*/L潘氏试验（+）
-04-28本院脑脊液:未检出新型隐球菌；隐球菌荚膜抗原（—)
-04-30医院南院（医院）肝功：谷氨酰转肽酶54U/L，白蛋白35g/L，总蛋白59g/L。
-05-01本院血真菌D-葡聚糖定量（显色法）G-TEST（显色法）37.5pg/ml（0-95）TBDNA（结核杆菌DNA定量）﹤0.00copies/ml（﹤0）
-05-06本院腰穿压力mmH2O，脑脊液常规:无色、清晰；有核细胞计数:28*10^6/L单个核细胞:26*10^6/L多个核细胞(个):2*10^6/L红细胞:0.00*10^9/L潘氏试验:弱阳；生化:腺苷脱氨酶:1.70U/L、葡萄糖:4.92mmol/L、氯:mmol/L、蛋白定量:0.55g/L;
-05-08本院抗β2-糖蛋白1+抗α胞衬蛋白+dsDNA+抗核抗体(ANA)+ACL+SM+抗SSA+抗SSB+ANCA:未见明显异常。免疫球蛋白+补体:免疫球蛋白M:0.36g/L
★★★囊虫抗体检测：已送检济宁市寄生虫研究所，结果待返。
讨论患者的诊断及相关的鉴别诊断。
（第一发言单位：医院，发言内容：总结病例特点，定位诊断和定性诊断，鉴别诊断，下一步的检查及治疗。）
病例四（编号051304）
头晕、视物模糊2天，张口困难、言语不清1天
（医院神经内科提供）
患者曹某某，女，44岁，家务。主诉：头晕、视物模糊2天，张口困难、言语不清1天于-04-09入院。现病史：患者于-04-07日“外出吹风”后出现头晕、头胀、视物重影，伴耳鸣、恶心、皮肤红疹，呈持续性，无天旋地转感，在当地诊所以“过敏”药物治疗（具体不详）后皮肤红肿消退。次日早上（04-08日）出现言语不清、吞咽困难、饮水呛咳。至下午出现张口困难伴憋喘、言语不能、吞咽困难、四肢无力但仍可行走，双侧面部及双手指端麻木，无发热、意识障碍、肢体抽搐，症状无晨轻暮重。遂至我院急诊就诊，04-09日早上开始感抬头无力、双眼睑下垂，仍可部分睁眼，求进一步治疗收入我科。患者自发病以来，神清精神差，未进食进水，无大便，小便1次/天，体重未见明显变化。既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核病史，无食物药物过敏史。年因“甲状腺肿瘤”行甲状腺切除术，患者家属口诉病检为良性肿瘤。个人史：久居当地，无疫区居留史，否认毒物接触史，无吸烟饮酒史。月经、婚育史：适龄结婚，月经规律，育有1子1女，配偶和子女体健。家族史：父母兄弟姐妹体健，否认家族遗传史及类似疾病史。入院查体（04-09）：T36.7℃，P80次/分，R18次/分，Bp/mmHg，神志清，精神欠佳，言语不能，双侧上睑下垂，双侧瞳孔等大等圆（d≈3mm），对光反射灵敏，眼球各方向运动基本正常，未见眼球震颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧咽反射正常。四肢肌力5-级，肌张力正常，肱二头肌反射（++），双膝反射等叩（++），双侧指鼻试验及跟膝胫试验未配合。双侧Hoffman征（-）双侧Babinski（-），双侧面部感觉麻木，四肢深浅感觉未见明显异常，脑膜刺激征阴性。入院第三天查体（04-11）：双侧上睑下垂，左侧瞳孔3.5mm，右侧瞳孔3.0mm，对光反射稍迟钝，眼球各方向运动完全受限，无震颤。双上肢近端肌力2级，远端肌力5-级，双下肢近端、远端肌力5-级，四肢肌张力减低。双肱二头肌反射（+），双下肢腱反射减退（-）。入院第六天查体（04-14）：双侧上睑下垂，左侧瞳孔3.5mm，右侧瞳孔3.0mm，对光反射稍迟钝，眼球各方向运动完全受限，无震颤。双上肢近端肌力2级，远端肌力5-级，双下肢近端肌力4级，远端肌力5-级，四肢肌张力减低。四肢腱反射减退（-）。辅助检查-04-09甲功正常；-04-09抗CCP抗体+AnuA+AHA+dsDNA+抗核抗体：抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体.10（正常32.3-.9）-04-10抗核抗体谱：阴性。-04-10血细胞计数分析：中性粒细胞百分数:86.0%、中性粒细胞绝对值:7.^9/L；-04-10总胆固醇:3.42mmol/L、葡萄糖:7.84mmol/l；-04-10病毒系列：乙肝表面抗体定量:阳性(+)、乙肝e抗体测定:阳性(+)、乙肝核心抗体测定:阳性(+)；-04-10抗O:.00IU/ml（正常值0-）、C反应蛋白:8.04mg/L（正常值0-5）；-04-10血沉:18mm/h；-04-11谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）:阳性；-04-13神经节苷脂抗体谱：抗GD1a临界值。神经原抗体谱：PNMA2/Ta阳性。-04-17血AQP4阴性。-04-24脑脊液压力mmH2O，无色、清晰、有核细胞计数:0*10^6/L、葡萄糖、氯化物正常、蛋白定量:0.65g/L，潘氏试验:弱阳性。-05-05运动传导：所检神经运动传导未见明显异常；感觉传导：右正中神经远端SCV略减慢；右尺神经、右正中神经、右胫神经F波出现率、潜伏期均未见明显异常；EMG：所检肌肉均未见明显异常。-05-06颅脑MRI:1.脑内多发缺血灶；2.双侧乳突炎。
（第一发言单位：医院西院，发言内容：总结病例特点，定位诊断和定性诊断，鉴别诊断，下一步的检查及治疗。）
（汪春娟、王宝洁医师整理）
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