专注美容整形学习，从“智美圈”开始
肉毒素(BoNT)最常治疗的是眉间和眉间纹。在皮肤表面,眉间是指两眉毛之间的空隙。眉毛有4块降肌,可在眉间产生水平和垂直方向的皱纹(图13.1)。这些肌肉能使人做出挤眼动作,通过降低和内收眉毛以保护眼睛免受投射物、阵风和其他因素(闪光、风、灰尘、沙子)的影响。然而,如果这些眉毛降肌在静息状态下仍表现出运动亢进,则会导致内侧眉头持续而不自主的内收和压低,在两眼之间形成垂直和水平方向的皱纹。例如,一个人在注意力高度集中的时候,会出现眉心紧皱,容易被其他人误解为在皱眉,表达出担忧、疲劳、失望、沮丧、愤怒、疼痛、痛苦、衰老等负面情绪(图13.2a)。通过注射肉毒素(BoNT)使眉间4块眉毛降肌的肌力减弱,可以使眉毛抬起并略微外展,从而消除眉间的皱纹。这样就会使人看起来更加放松,表现出积极的态度(图13.2b、c)。抬高眉头通常表达出积极的态度,而压低眉头则表达出消极的情绪。此外,随着年龄的增长,眉毛逐渐降低,最终形成上睑和外眦部的“檐盖样”外观(图13.3)。女性的眉毛呈“弓”形或眉毛高挑通常更显得有吸引力(图13.2c）,而男性眉毛通常更平直(图13.4、图13.5)。但是,要注意那些经过拔眉或做了永久性文眉的女性,因为她们眉毛的自然位置可能会发生改变(图13.42）。
图13.1上面部包含1个单独的眉毛提肌(额肌)和4个眉毛降肌:1.降眉间肌;2.降眉肌;3.皱眉肌(其位于眼轮匝肌下方的走行如图所示);4A.睑部眼轮匝肌,4B.眶部眼轮匝肌
图13.2患者,53岁,(a)在注意力高度集中的时候,会出现不自主的皱眉动作。随后进行了OnaBTX-A注射治疗。(b、c)额部和眉间部注射OnaBTX-A3周后。(b)皱眉时和(c)放松时
图13.3患者,59岁,出现眉毛下垂、上睑及外眦出现“檐盖样”外观
图13.4男性眉形更平直,位置比女性眉毛低
图13.5(a)患者,28岁,治疗前眉毛略显平直。(b)经过有计划地注射OnaBTX-A治疗后,眉毛抬高呈“弓”形。请注意,右侧眉毛稍微抬高,与左侧眉毛更为对称
眉毛既有静态美的品质,又有动态的表现力,这种表现力随着年龄的增长而发生改变。随着年龄的增长,面部皮肤和身体其他部位变得缺乏弹性而显得臃肿。在眶周,眉毛和额部的皮肤变得松弛、下垂,眉毛降到眉弓下方,这种情况被视为不同严重程度的眉毛下垂。眉毛下垂会改变眉毛的形状和位置,从而有损一个人的年轻外貌和审美吸引力。
特林达德·德·阿尔梅达(TrindadedeAlmeida)等将眉间皱纹分为5种不同的类型(图13.20~图13.24),虽然多数患者的肌肉在大体解剖上是相似的,但每个人独特的骨骼形态和肌肉运动方式使得其表达感情时在眉间会产生独特的皱纹形态。在面部其他部位也是一样。眉间皱纹形态的差异表明,每个人的4块眉间肌的大小和力量都不相同,1块眉毛降肌的力量可能比其余3块降肌的力量更强或更弱。每个人对肉毒素治疗的反应也会不同。因此,眉间纹的形态取决于哪些肌
肉的力量更强或更弱,OnaBTX-A的注射剂量也必须相应地进行调整。根据特林达德·德·阿尔梅达(TrindadedeAlmeida)等的研究,某些类型的眉间纹出现频率要高于其他类型的眉间纹。
1、眉间的功能解剖学在皮肤表面,两眉毛之间的间隙被称为眉间。有些人的眉间,可能同时出现垂直和水平方向的皱纹,皱眉时这些皱纹经常会表达出意想不到的负面情绪。眉间骨骼是鼻根上扁平光滑的三角形额骨突起,两侧为眉嵴或眉弓。面部任何表情肌收缩都会形成皮肤皱纹,这些皱纹与肌肉纤维的走行方向垂直,并沿着肌肉的运动方向分布。形成垂直眉间纹的肌肉也一样,这些肌肉纤维或多或少地呈水平方向分布,收缩时也呈水平方向运动。这些肌肉包括皱眉肌和邻近的上眼睑眼轮匝肌内侧水平纤维。眉毛之间的水平皱纹横跨鼻根和鼻梁,是由“内侧”眉毛降肌的垂直纤维收缩引起的,这些纤维收缩时呈垂直方向运动。这些降肌包括降眉间肌、降眉肌和邻近的眼轮匝肌内侧垂直纤维(图)。皱眉肌、眼轮匝肌、降眉肌和降眉间肌4块降眉肌肉,以协同/拮抗的方式对抗唯的提升眉毛的肌肉—额肌的收缩,这是面部和颈前所有表情肌的功能特征(图13.1）。
皱眉肌是一对小的、锥形的深部肌肉,起源于额骨,起点位于鼻根点外侧4mm的骨性眉弓内侧面的下方3(图13.6)鼻根点是鼻额骨缝与鼻间骨缝的接合点(图。临床上,可在鼻根凹陷的中点触及鼻根点。皱眉肌起点紧贴额骨,正好位于眼轮匝肌、降眉间肌、降眉肌和额肌的肌纤维交叉的下方,并以大约30°的倾斜角向上和向外侧走行,从额肌和上部眼轮匝肌交叉处下方穿出,止于瞳孔中线处及眶上切迹附近眉毛中部的皮下组织和真皮。皱眉肌的止点在面中线外侧4.2~4.5cm处,内侧眉毛上方的皮肤常常出现一个浅浅的凹陷(“皱眉肌凹陷”)(图13.8)。
图13.6(a)皱眉肌位于骨骼上、其他眉间肌的深面,其走行如图所示
(b)皱眉肌的起点和止点
图皱眉肌。(a)皱眉肌在颅骨上的投影,各解剖标志用字母标出。肌腹最厚的部分距离鼻根点约20cm。(b)患者皱眉肌以红色标出,各解剖标志用字母标出。缩写:X,鼻根点;O,起点;B,肌腹;I,止点
在解剖的过程中,可以看到皱眉肌的内侧部分向上与额肌、向内与降眉间肌、向下与眼轮匝肌相交织皱眉肌的大部分覆盖眉弓下缘(图13.7)。解剖学研究表明,皱眉肌肌腹最厚的部分位于眉毛中间水平线的上方,离鼻根点2~4cm处(图、图13,7)。某些人的皱眉肌可能较短且更倾斜,甚至分出1个横头和1个斜头,这就是形成不同类型皱眉纹的原因之一(见图13.20~图13.26中的皱眉纹)。滑车上神经血管束穿过皱眉肌,而眶上神经在该肌肉下方走行,分为两个向上走行的分支:内侧神经浅支和外侧神经深支。眶上动、静脉沿眶上神经深支走行。
图(a)注射点位于眉毛中部正上方,此处皱眉肌的止点正好位于眶上切迹或瞳孔中线的内侧。(b注意患者用力皱眉时皮肤出现的明显凹陷
眼轮匝肌是一块薄而宽的扁平肌肉,其纤维围绕眼睑和眼眶形成同心环。眼轮匝肌可分为3个部分。最外侧的部分叫眼轮匝肌的眶部。眼轮匝肌眶部起自鼻外侧和眶内侧的骨质结构,包括内眦韧带。肌肉纤维向上、向下走行,形成一个宽的括约肌环,围绕骨性眶缘,延伸到骨性眶缘以外,并进入眼睑(图13.9)。眼轮匝肌内侧部分的纤维分布方向更垂直,有时被一些研究者称为“降眉肌”(图13.10)。眶部眼轮匝肌的内侧部分收缩使眉毛向下、向内压低,也可使眉毛外侧部分略微降低。眶部眼轮匝肌的内侧部分覆盖眼睑,叫作眼轮匝肌的睑部。眼轮匝肌的睑部进一步细分为眶隔前部和睑板前部(图13.9)。睑部眼轮匝肌的收缩有意或无意地使上、下眼睑闭合。
图13.9眼轮匝肌分为不同的部分,与眉间的各个降肌和提肌有交叉:1.降眉肌;2.眼轮匝肌的眶部;3.眼轮匝肌的眶隔前部;4.眼轮匝肌的睑板前部(见附录2—肌肉部分)
眉间和鼻根处的水平皱纹是由降眉间肌、降眉肌以及内侧眶部眼轮匝肌的垂直纤维收缩造成的,这3块肌肉也被称为“内侧降眉肌”。
图13.10降眉肌是眉间的小肌肉。降眉间肌是眉间正中的深层肌肉。1.降眉间肌;2.降眉肌
降眉间肌是一对薄层(厚度≤1mm)肌肉,呈锥形,位于两侧眉毛之间。该肌肉覆盖鼻根点和皱眉肌在骨骼的起点。在下方起点处,两侧降眉间肌的肌腹连接在一起,向上呈“V”形分开止于皮肤。降眉间肌的形状、大小和肌力决定了鼻根处皱纹的类型[见德·阿尔梅达(dealmeida)分类的皱眉纹,图13.20~图13.26]。降眉间肌位于皮肤表面下方2~4mm处,在此处注射肉毒素(BoNT),操作比较简单(图13.10)。降眉间肌起自鼻梁下端连接骨膜(即鼻子的上半部分,覆盖鼻骨)和上外侧软骨头侧端软骨膜的筋膜腱膜,以及鼻横肌腱膜,止于鼻根和眉间的皮肤。降眉间肌纤维向上与额肌中央下部的肌肉纤维交叉,向下与鼻横肌纤维交叉,向外侧与皱眉肌、降眉肌和眼轮匝肌的内侧纤维交叉。降眉间肌的收缩将眉毛的内侧向下牵拉,在鼻根和鼻梁上形成水平的皱纹。解剖学研究也表明,女性的降眉间肌比男性长,有时甚至像额肌一样,形成分叉。
目前多数学者认为降眉肌是由内侧眶部眼轮匝肌的垂直纤维组成的(图13.10)。但也有人认为降眉肌是一种与眼轮匝肌和皱眉肌完全不同的独立肌肉3。降眉肌是一个小型垂直分布的肌肉,起点为1个头或2个头,起自额上颌缝下方2~5mm处的上颌骨额突及泪后嵴后上方的额骨鼻突。临床上,降眉肌位于内眦韧带上方10~15mm处圖。尸体解剖发现,如果降眉肌的起点为双头,则内眦血管在两头肌束之间穿过。如果内眦处的起点为单头,则内眦血管走行于该肌肉前,随后深入眉间区域。降眉肌从起点垂直向上分布,越过皱眉肌的起点,止于内眦韧带上方13~16mm的眉毛内侧皮肤。降眉肌覆盖皱眉肌和眶部眼轮匝肌内侧部分,与眶部眼轮匝肌的一些较浅的纤维相交叉。降眉肌不仅有助于压低眉毛和闭合眼睑,而且还能通过挤压泪囊参与生理性泪泵的功能。
图13.11(a)上睑解剖结构及附属肌肉示意图。上睑提肌是提升上睑的主要肌肉,属于一种横纹肌。上睑板苗勒氏肌不是橫纹肌,而是一种平滑肌。1.眼轮匝肌(眶部);2.提上睑肌腱膜;3.眼轮匝肌(眶隔前部):4.眼轮匝肌(睑板前部}5.提上睑肌腱膜止于眼轮匝肌的部分;6.提上睑肌腱膜止于上睑板的部分;7.上橫韧带:;8.提上睑肌;9.总腱鞘;10.上直肌;11.结膜上穹隆;12.苗勒氏肌;13.腱膜后间隙。(b)眼眶及提上睑肌腱膜和下睑缩肌的正面示意图。1.腱膜前脂肪;2.泪腺;3.提上睑肌腱膜外侧角;4.提上睑肌腱膜止于上睑板的部分;5.外眦韧带6.提上睑肌;7.上横韧带;8.提上睑肌腱膜内侧角;9.内眦韧带;10.下睑缩肌止于下睑板的部分。(c)眼眶正面示意图,展示了血管弓和其他血管结构的复杂性。1.眶上动静脉;2.上睑板动脉弓;3.泪腺动脉;4.睑外侧动脉;下睑板动脉弓;6.额静脉;7.滑车上动脉;8.睑内侧动脉;9.内眦动、静脉;10.面动、静脉;11.眶下动、静脉
睁眼和闭眼动作是通过上睑附属肌肉的收缩来完成的:一个是上睑提肌,属于胆碱能支配的横纹肌;另—个是睑板上方的苗勒氏肌,为非横纹肌,属于肾上腺素能支配的平滑肌。上睑提肌是提升上睑的主要肌肉,为一个扁平的三角形薄层横纹肌,起源于总腱环或秦氏环处骨性眼眶的顶点,总腱环在眼球后的蝶骨小翼上,正好位于上直肌的起点上方(图13.11a)30。上睑提肌位于上直肌上方,这两块肌肉都经过骨性眼眶内眼球的上面。在接近上横韧带处,上直肌止于结膜穹隆处眼球的上面,而上睑提肌继续向前延伸为宽的腱膜。随着腱膜继续向前延伸,部分纤维附着在睑板的前表面,其余纤维穿过睑板前眼轮匝肌止于眼睑皮肤3。上眼睑腱膜与皮肤的粘连是上眼睑皱襞形成的基础(图13.11a)。
2、眉间肉毒素注射的稀释方法不同的临床医生眉间注射OnaBTX-A所用的稀释浓度和注射剂量都不同。制造商的包装说明书建议将U/瓶的OnaBTⅩ-A用2.5mL非防腐生理盐水进行配制,这样每0.1mL的溶液含有4U的OnaBIX-A。然而,由于各眉毛降肌在一个非常狭小的区域中彼此紧密交织在一起,因此在该部位注射OnaBTX-A需要非常精确。许多经验丰富的注射医生只用1mL的生理盐水来配制U的OnaBIX-A,这样每0.01mL的溶液中就含有1U的OnaBTX-A,可以使用0.3mL的BectonDickinson胰岛素∪-注射器连接31号针头(Belton,DickinsonandCompany,FranklinLakes,NJ)轻松进行注射。使用胰岛素注射器的优点是针头与注射器针筒为一个整体,因此在针头的针座和注射器的颈部之间几乎没有空隙,避免了额外的药物浪费(图13.12)另外,当U的OnaBTX-A用1mL生理盐水配制后,注射器针筒上每一条刻度线对应m或1U的OnaBTX-A。这样,只需要少量的OnaBTX-A溶液就可以产生理想的治疗效果。而且,大多数医生现在已改用含0.9%苯甲醇的防腐盐水进行OnaBTX-A的配制。
图13..3mL的BectonDickinson胰岛素U-注射器,带有一个31号针头,与注射器针筒为一个整体。注意针头和注射器之间没有任何无效腔。针筒上的每个单位刻度对应0.01mL或1U
3、注射剂量:眉间纹的治疗方法(该做什么及不该做什么)
治疗前评估应该检查患者静息和充分活动时的状态。当患者挤眼和皱眉时,用非优势手的指腹轻轻触摸眉间的肌肉,这将有助于确定眉间各个肌肉的位置、大小和肌力(图13.1)。眉间注射常用的标准化技术是将OnaBTX-A进行5点注射,每点的剂量为4~10或更多(图13.13)在该部位使用肌电图引导并不能提高治疗效果,因为眉间肌肉的位置表浅,很容易通过触诊和体表解剖标志进行定位。
图13.13眉间纹治疗时使用的标准5点注射法
对于皮肤薄、皮脂少的患者,如果眉间皱纹细小,可以轻易用手展开抚平(“眉间展平试验”)肉毒素的治疗效果似乎更佳,维持时间更持久。然而,有些患者由于对OnaBTX-A的作用不太敏感而较难治疗。在这部分较难治疗的患者中,有一类患者皮肤厚、皮脂腺多、皱纹深且难以用手指展开,患者通常为男性,也有一些是经常在户外或长期面对电脑屏幕的女性。另一种类型的患者是皮肤松弛、下垂,皱纹也很深,但很容易展开。这类患者的特点是年龄较大(65岁),而遗憾的是,该类患者并非肉毒素治疗的适宜人群。通常,对这些患者进行OnaBTX-A治疗后,会引起眉间肌肉松弛,从而导致眉毛下垂及眉间多余而缺乏弹性的皮肤发生折叠。因此,即使随后应用更高剂量的OnaBTX-A进行治疗,也只是造成眉毛下垂以及皱眉纹的持续存在。
图13.14治疗女性眉间纹的标准5点注射技术。(a)治疗前的皱眉状态。
(b)OnaBTX-A治疗3周后的状态
一般来说,应用标准5点注射技术,总的OnaBTX-A注射量为20~30u,就能使女性患者的眉间纹得到令人满意的治疗效果(图13.14)、另一方面,男性患者通常注射的量要大(40~80）,常常需要在眉间和眉毛内侧注射7个点,才能产生3~4个月的治疗效果(图13.15)。
图13.15患者男性,51岁,采用标准7点注射技术治疗眉头紧锁形成的较深皱纹。
(a)治疗前用力皱眉时的状态。(b)OnaBTX-A治疗后1个月用力皱眉时的状态
当一侧的眉间纹更深、更长或更厚时,需要比对侧注射更大剂量的NabT-A来进行治疗。尤其是在治疗男性和那些有着“V”形和深“平行”形眉间纹的患者时(见图13.21),可在标准5点注射的同时,再增加2个注射点,以有效地缓解这些较深的眉间纹。增加的注射点位于两侧瞳孔中线处,注射层次要表浅,这个位置的外侧皱眉肌纤维向上走行并与额肌和眼轮匝肌纤维有交叉,止于局部皮肤。表浅注射可避免削弱额肌和眶部眼轮匝肌的交叉纤维,从而避免眉毛下垂,注射位置至少要在骨性眶缘上方3~4cm,或者眉弓或眉嵴上方2~3cm的瞳孔中线处,这样可避免岀现上睑下垂(图13.14)。
曾经,有些注射医生喜欢先进行眉间注射,然后间隔一段时间再进行额部注射,尤其是对于初次接受治疗的患者。这种注射方法在早些年刚开始开展OnaBTX-A注射时被认为是正确的,因为当时额部注射用的量比较大。同时对眉间的降肌和眉毛的提肌进行注射,由于用量较大,常常造成额部和眉间完全麻痹,也会造成眉毛下垂。随着美容技术的发展,患者逐渐要求治疗后额部不要显得“那么僵硬”,美国食品药品监督管理局(FDA)最近也批准了OnaBTX-A治疗额纹和鱼尾纹的适应证,所以目前多数注射医生能够同时对整个上面部进行安全有效的治疗(图13.1)。
使用OnaBTX-A成功治疗眉间纹并不是一件简单的事情。多年来,文献中报道了多种注射方式,如果患者选择正确,每种注射方式都能产生最佳效果。这种情况导致人们错误地认为任何注射方式都挺好,注射OnaBTX-A也是一件很容易的事情。然而,事实并非如此(见图13.20~图13.26中的眉间注射方式）。
图13.16患者女性,眉毛平直。(a)治疗前。(b)对降眉毛肌肉进行OnaBTX-A治疗后,眉毛显得更加弯曲
治疗前眉毛和眼睑的位置和双侧对称情况决定了治疗眉间纹的注射技术(图13.16)对眉毛几乎平直的女性,可以将OnaBTX-A注射到眉毛的降肌中,通过减弱皱眉肌、降眉间肌、眼轮匝肌和降眉肌交叉纤维的肌力以达到抬高眉毛的效果(图13.17、图13.18)。
图13.17内侧皱眉肌的注射方法(注意非注射手的拇指和食指的位置
图13.18内侧眼轮匝肌和降眉肌注射方法,首先在眉弓的最内下方进行注射,注意进针角度为60°,表浅注射,注射位置在泪阜正上方约2cm处
为了获得最佳的眉间纹治疗效果,减少并发症,需要加大OnaBTX-A溶液的配制浓度,减少注射的溶液量,在眉间进行精确注射,无论两侧注射的量是否相等。患者取坐位或半卧位,在用力挤眼和皱眉时,医生轻轻触诊眉毛内侧,用非注射手的食指和中指确定皱眉肌的肌腹位置,要求患者尽量抬高眉毛,同时食指的指尖仍放在皱眉肌肌腹最厚的部位(图13.17)在进针之前,非注射手的食指稍微向头侧移动,放到肌肉最厚处的上方,通常位于眉毛之上。将非注射手的拇指放在眶上缘。针尖的针孔朝上并远离眼球,以60°~90°的角度插入皮肤,并在拇指上缘和食指之间慢慢向皮下进针,针头方向略微向上、向外,直至能感觉到针头刺入皱眉肌的肌腹为止。通常,针头进入肌肉时能够感觉到,当针头穿透深筋膜进入肌肉时,会突然感觉到一定的阻力。此时,针头可能会碰到骨骼。如果碰到骨骼,患者会感觉到剧痛。这时应该将针头回撤,使其远离骨骼,但又不能回撤到皱眉肌肌腹外。注射肉毒素(BoNT)期间,针头应始终保持在肌肉内,具体位置在眶上切迹内侧,骨性眶缘上方2~2.5cm。注射医生应避免针尖碰到额骨,以免给患者带来额外的疼痛。但这点对于初学者来说并不容易做到。
注射OnaBTX-A之前,将非注射手的食指和拇指放在眉毛的上方和下方有多种目的,首先可以避免将OnaBTX-A注射得太低,太靠近眶缘。宾德(Binder)等认为,当拇指直接按压在骨性眶缘的下方时,可以减少OnaBTX-A在眶隔后的弥散,从而避免引起上睑下垂。另外这种方法通过食指和拇指的感觉也容易确定皱眉肌的位置。注射过程应该缓慢、谨慎及轻柔,防止药物扩散到周围非靶向肌肉中。针头位置固定后,将4~10U的OnaBTX-A注入肌肉力量最强的部位,该位置大概在鼻根点上方10~15mm及外侧15~20mm处,或者在鼻根凹陷中点处。
接下来,让患者再次皱眉,注意观察眉毛内收的程度。如果皱眉肌力量较强,则会在眉毛上方瞳孔中线处观察到明显的皮肤收缩。在部分患者中,沿着眉毛还会形成与眉间中部皱眉纹平行的垂直皱纹[见图13.24~图中特林达德·德·阿尔梅达(TrindadedeAlmeida)分类的眉间“川字纹”]。这些皱纹可通过在眉毛中部上方皮内注射2~4U的OnaBTX-A来治疗,此处正好为皱眉肌止于皮肤的位置,该位置正好位于眶上切迹或瞳孔中线的内侧。患者用力皱眉时,此处可出现明显的皮肤凹陷(皱眉肌凹陷)(图b)。在这些外侧点位注射时,首先让患者抬起眉毛,医生用非注射手的拇指将眉毛的中部向上推,然后以45°~60°的角度进针,表浅注射,注射后局部会形成皮丘。这个位置的皱眉肌纤维表浅,止于皮肤的下表面。这个位置的肉毒素注射可以减轻眉毛内收,并消除眉毛中部的皱纹(图,图13.26a、b)如果注射太深,额肌纤维会受到影响,有可能导致眉毛下垂。如果注射位置太低,靠近骨性眶缘,就会导致上睑下垂。
接下来将针头从皮肤中抽出,调整针尖方向,朝向内侧眉头,以60°~90°扎进皮肤,进针位置也可以在眉毛和眉弓的最内侧,正好位于内眦泪阜上方约2cm处(图13.18)应当进行表浅注射,注射后局部会形成皮丘。此处为肌肉收缩力量最大的位置,注射2~6U的OnaBTX-A,可减弱眶部眼轮匝肌内侧垂直纤维和降眉肌的收缩。由于此处眼轮匝肌和降眉肌的纤维紧紧地黏附在皮肤下方,因此可以在皮内或皮下浅层进行注射。该部位进行表浅注射也可以避免损伤滑车上血管和神经。如果额肌纤维没有受到影响,应用这种方法可以达到令人满意的内侧眉头向上提升效果。
注射后立即向上和向外侧轻轻按摩几秒钟,有助于缓解经皮注射引起的疼痛。用力按摩肯定会使OnaBTX-A弥散到目标区域之外,累及非意愿治疗的肌肉,如累及额肌下部纤维,导致眉毛下垂。
图13.19降眉间肌注射方法(注意非注射手食指和拇指的位置
接下来,在鼻根处对降眉间肌肌腹注射4~10U的OnaBTX-A(图13.19)注射后OnaBTX-A经常会有一部分扩散到降眉肌和眶部眼轮匝肌内侧部分,可以使这3种肌肉的力量均得到减弱。这个部位NabT-A注射的剂量取决于肌肉的整体力量以及眉间水平皱纹的深度。降眉间肌的力量可在患者反复用力挤眼和皱眉时,用非注射手的食指和中指指腹轻轻触摸来判断。眉间皱纹可能是深深的静态性皱纹,特别是那些水平皱纹。那些对OnaBTX-A治疗具有耐药性的患者,多为经常在户外活动或长期面对电脑屏幕的男性及女性,这部分人因频繁挤眼而使得眉间肌肉变得明显肥大。注射时应用非注射手的拇指和食指捏起鼻根的皮肤和软组织,将OnaBTX-A注射到降眉间肌的肌肉内,而不是皮下。捏起皮肤和肌肉后,在鼻根中央进行1点或2点注射可以避免针尖触到鼻骨,以免给患者带来不必要的额外痛苦。注射位置应在鼻根点上下1~3mm处。肌力较弱的降眉间肌至少注射OnaBTX-A2U,而肌力较强者注射剂量常可达到10U,注射点可能为1个、2个甚至更多。当在眉弓及眉毛内侧注射对皱眉肌和内侧眶部眼轮匝肌进行治疗时,已有部分降眉间肌得到了治疗。同样,在鼻根注射治疗降眉间肌后立即进行轻柔按摩,也会导致OnaBTⅩ-A扩散到降眉肌和内侧眶部眼轮匝肌的部分纤维中。
图13.20(a)内侧眉毛轻度至中度的内收和降低,形成一种典型的、最常见的“U"形皱眉纹。(b)"U”
形皱眉纹的形成主要涉及皱眉肌和降眉间肌。(c)“U"形皱眉纹的治疗采用5点注射法。(d)同一患者在OnaBTX-A治疗2周后皱眉时的情况
有些类型的眉间纹较其他类型更为多见。特林达德·德·阿尔梅达(TrindadedeAlmeida)及其同事研究发现,最常见的类型是由眉间皮肤同时内收和下压产生的(64%),这是由于皱眉肌收缩时,两侧眉毛向中线靠拢,在眉间中央形成平行的垂直皱纹。同时,降眉间肌将眉间皮肤向下牵拉,在鼻根部形成水平皱纹。常见的有两种眉间纹形态,第一种相对少见(27%),即特林达德·德·阿尔梅达(Trindadedealmeida)等提到的“U”形皱纹(图13.20)。对于这些患者,可应用5点注射法进行治疗,每点注射OnaBTX-A4~10U2。皱眉肌和降眉间肌如果肌力更强运动更亢进,也会产生形态类似的眉间皱纹,但这些皱纹更深、角度更尖锐,更像“V”形,见于37%的研究人群(图13.21)。对这些皱纹的治疗通常需要7点注射法,每点注射的OnaBTX-A剂量更高。
图13.21(a)患者女性,62岁,内侧眉毛中度至重度的内收和降低,形成了另一种常见的“V"形皱眉纹。(b)V"形皱眉纹是由于眉间肌肉用力收缩造成的,涉及的肌肉包括皱眉肌、降眉间肌和内侧眼轮匝肌。(c)对于这种明显的"V"形眉间皱纹,需要采用7点注射法进行治疗,每点OnaBTX-A的注射剂量更高。(d)OnaBTX-A治疗2周,放松状态下。(e)皱眉时的眉间形态
另一种不太常见的眉间纹形态为欧米茄形,仅见于10%的患者。这类人在皱眉时,最初眉毛向中间内收,眉间皮肤轻度下垂,两侧形成平行而深的垂直皱纹。随着眉间收缩力量越来越强,眉间的上部向上方移动,形成深而水平的皱纹,而眉毛内侧继续向下移动,在鼻根两侧形成轻度的水平皱纹,整体外观如希腊字母欧米茄的形状(图13.22)。这类人的皱眉肌和降眉肌内侧纤维可能与中间额肌的下部纤维一起收缩。治疗欧米茄形眉间纹的注射方法为:在皱眉肌和降眉肌多点注射4~8U或更高剂量的OnaBTX-A,在降眉间肌注射2~6U的OnaBTX-A,在中间额肌的下半部分多点注射2~6U的OnaBTX-A2倒欧米茄”形是5种眉间纹中最不常见的类型(6%),一般患者的鼻根扁平,多见于亚洲人中(图13.23)。当这类人皱眉时,眉间中部连同两侧眉毛一起降低,在鼻根部形成深的水平皱纹,而垂直方向的皱纹较轻甚至没有。这类患者的治疗方法包括在降眉间肌注射OnaBTX-A6~10U,在降眉肌和内侧眶部眼轮匝肌注射OnaBTX-A4~8U,在皱眉肌注射OnaBTX-A4~8U。
图13.22(a)内侧眉毛内收,眉间抬高,中、外侧眉毛降低,形成“欧米茄”形眉间纹。(b)形成“欧米茄”形眉间纹的肌肉包括:皱眉肌和中间额肌的下半部分。(c)治疗“欧米茄”形眉间纹需要采用8点注射法,皱眉肌和中间额肌的下半部分需要注射更高剂量的OnaBTX-A,而降眉间肌注射的剂量要低(蓝色所示:作者后加上的注射点位)。(d)OnaBTX-A治疗后2周皱眉时的状态。(c)FromTrindadedeAlmeidaARetal.DermatolSurg(9):-」
另一种不太常见的眉间纹类型(20%)是由中间和外侧眉毛向眉间收缩形成的。眉间在垂直方向上运动幅度很小,因为降眉间肌和额肌之间的力量比较平衡,几乎不形成水平皱纹,只表现为垂直的“川字纹”(图13.24)。对于这类人,眉毛从外向内收缩的幅度和深度取决于年龄和皮肤松弛的程度。皮肤的松弛度增加会使眉毛内侧的垂直皱纹增多。治疗时需要在皱眉肌肌腹及整个皱眉肌内注射高剂量(6~10U或更高)的OnaBTX-A,可以有效缓解眉毛上方多余的皱纹(图13.25图13.26}.如果治疗后仍存在皱纹,则上眶部眼轮匝肌的内侧水平纤维也可能参与皱纹的形成,因此需要1点或多点皮内注射OnaBTX-A2~6U,注射位置在骨性眶缘上方2~3cm瞳孔中线处。
如果需要,也可以在降眉间肌内注射4~10或更高剂量的OnaBTX-A(作者首选的技术)(图13.22、图13.24)肌内注射高剂量(6~10U或更高)的OnaBTX-A,可以有效缓解眉毛上方多余的皱纹(图图如果治疗后仍存在皱纹,则上眶部眼轮匝肌的内侧水平纤维也可能参与皱纹的形成,因此需要1点或多点皮内注射OnaBTX-A2~6U,注射位置在骨性眶缘上方2~3cm瞳孔中线处。如果需要,也可以在降眉间肌内注射4~10U或更高剂量的OnaBTX-A(作者首选的技术)(图、图13.24)。
图13.23(a)内侧眉毛降低程度多于内收程度时,可形成“倒欧米茄”形眉间纹。注意鼻根部较深的水平皱纹。(b)“倒欧米茄”形眉间纹不常见,涉及的肌肉主要包括:降眉间肌和皱眉肌。(c)治疗时可使用另一种7点注射法,在降眉间肌需要注射更高剂量的OnaBTX-A。(d)OnaBTX-A治疗后2周皱眉时的状态
图13.24(a)眉毛基本上只有内收动作,从而形成“川字形”眉间纹。眉毛内侧几乎没有抬高或降低。(b)这种川字形”眉间纹不常见,涉及的肌肉主要包括:皱眉肌和上眶部眼轮匝肌内侧水平纤维。(c)主要针对皱眉肌和上眶部眼轮匝肌内侧部分进行OnaBTX-A6点注射(蓝色为作者添加的注射点)(d)OnaBTX-A治疗后2周皱眉时的状态I(c)FromTrindadedeAlmeidaAReta.DermatolSurg:):-J
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