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东亚人是世界上人数最多的人群，而位于颜面中部的眼睑是一个显著的特征，让人印象深刻。在亚洲，上睑成形术是最常见且增速最快的整形手术。了解眼睑手术的解剖差异，有助于实现理想的手术效果。典型的亚洲眼睑结构为单眼皮和内眦赘皮（蒙古眼）。亚洲人眼睑手术的目标是在保持求美者种族特征的同时，改善求美者外貌。老年人上睑成形术的目的是使求美者外观年轻化，而不是改头换面，这在处理亚洲人上眼睑时尤其如此。丧失种族特征可能会导致求美者及其朋友和家属的负面评价。
过去，亚洲人普遍希望拥有双眼皮，以更接近他们认为更有魅力的西方人外观。然而，如今亚洲老年人上睑成形术式倾向于采用侵入性更低的方法来切除皮肤与脂肪，以达成外观自然、位置偏下的重睑，避免不自然的“重睑”。
当今，多数亚洲老年人希望通过手术恢复年轻外观，同时保留他们的种族特征，而不是使他们的眼睑“西化”。
眼周老龄化改变包括皮肤松弛、鱼尾纹，以及眼周脂肪下垂。这样的眼周改变会导致眼睑轮廓的变化。老龄化上睑成形术的目的是纠正这些眼周的改变，使求美者外观更年轻。多数老年人的上睑成形术采用的是切开法。术后可以使用填充物或肉毒毒素，进一步改善眼周皱纹或上睑凹陷。眼周老龄化改变是一个动态的过程，包括面部组织和骨结构的老化，以及其他几种常见的变化。上皮变薄和胶原减少会导致皮肤丧失弹性。脂肪丢失，以及重力和肌肉的牵拉，会导致皱纹和动态线的形成。有证据显示，老龄化会影响面部骨骼。多项研究提示，眼眶与面中部的骨骼变化主要是由收缩和结构性变化引起的，骨量和突度的流失可能是造成老龄化外观的原因。必须尽力了解每一例求美者因年龄和性别而不同的特异性退变。因此，确定求美者个人需求，据此选择合适的治疗方法，是达成医患双方对结果都满意的关键。
眼睑的重要性不仅仅在于其功能方面，如眨眼时滋润角膜，也在于其在美学中的重要性，因为眼睑作为一个人的面部特征，会极大地影响个体外观。下垂的眉毛和眼睑皮肤会遮挡求美者视野，使求美者视物困难，外侧眼睑也可因此重叠而造成湿疹。眼睑变得胀大，是眶隔松弛致眼眶脂肪下垂所致。
眼睑下垂指上脸的下垂或位置下移。最常见的获得性眼睑下垂是由上睑提肌退变或由上睑提肌腱膜从睑板断裂所致。这不仅会导致外观上的问题，还会导致视觉不适，如视野模糊。虽然上侧视野首先受累，但是多数求美者直到下垂累及下视，出现阅读困难时才有主诉。
Park等报道，50岁及以上韩国老年人的眼睑下垂患病率极高（54.9%）；并且随着年龄增长，下垂患病率也随之增长[51。检查者应注意求美者的头部、下颌或眉毛的位置，来检查和发现眉毛下垂。
求美者经常不自主地长期使用额肌，试图代偿皮肤松弛，这会导致高位眉弓和深深的（永久的）前额横纹（图14.1）。与其他部位的皮肤软组织下垂相反，随着年龄的增长，眉弓会被抬高，特别是眉弓内侧和中间的部分。因此，临床医生应辨别每一个求美者眉弓形态和位置，有选择地抬高眉弓外侧，以达成女性面部上三分之一的年轻效果。
图14.1老年女性的典型眼睑下垂形式。代偿眼睑下垂导致眉抬高，可致前额皱襞
另一方面，眉下垂常伴有随皮肤松弛，求美者易被过度诊断为严重上睑下垂伴过多皮肤牵拉所致的眉下垂。因此，医生应注意检查任何面瘫病史，防止漏诊单侧眉下降（图14.2）。Seo和Ahn对不同性别和年龄的韩国人眼睑形态变化进行分析，认为在男性70岁、女性60岁后，眉下垂程度明显增加，尤其是眉外侧较中央部分下垂得更严重，并且外侧眼睑宽度明显增加。
图14.2外表似上睑下垂的眉下垂。求美者既往有左侧面神经麻痹病史，
遗留左侧眉下垂和眉弓不对称
求美者评估皮肤松弛老年人常诉“眼睑下垂”，但多数并非真正的下垂，而是皮肤松弛：单纯的皮肤和脂肪下垂。鉴别眼睑下垂和皮肤松弛，可以通过上推下垂的皮肤并且检查脸缘位置来进行。单纯皮肤松弛的求美者眼睑高度正常，与年轻人相同，通常仅需切除皮肤与脂肪。
深额纹上睑提肌腱从上睑板断裂可致较高的多重皱壁（图14.3）。上睑提肌断裂也可致眉下垂，进而导致眉抬高以代偿下垂，从而加重加深额纹。有时，前次手术切除脂肪过多可能会导致深而空的皱纹。
图14.3典型退变性上睑下垂。退变性上睑下垂求美者反复出现高位多重皱襞和空虚上凹
眼睑下垂程度和上睑提肌功能许多希望实施上睑成形术的老年人伴有不同程度的眼睑下垂。检查眼睑下垂程度和上脸提肌功能时，应使求美者应保持舒适体位，避免使用额肌。首先，检查下睑位置是否正常。其次，检查边缘反射距离（MRD），即从上脸缘至角膜的光反射点的距离，这是量化描述眼脸下垂程度最有效的指标（图14.4）。严重皮肤松弛的人常合并睑下垂；然而，这些人的睑下垂可因皮肤下垂的掩盖而被漏诊。查出隐蔽的睑下垂最简单有效的方法就是卷起多余的皮肤，显出从险缘至反射点的真正的MRD，而不是从皮肤边缘到反射点的MRD（图14.5）。
图14.4测量睑缘反射距离（MRD）的方法。通过测量上睑缘到角膜光反射点的距离来确定MRD
第三，检查者用手固定眉，确定上睑缘从向下凝视到向上凝视所移动的距离（毫米）（图14.6）。上睑提肌肌力降低说明可能有睫毛下垂，不仅见于单脸，随着年龄的增长，在重睑中也日益多见。睫毛下垂程度与眼睑下垂和上睑提肌肌力减低的程度有关。
眉的位置
眉通常位于眼眶上部，男性低于女性。眉位置与轮廓在一定程度上决定了年轻外观。随着年龄的增长，因为上睑提肌在眉外侧缺如，所以颞侧眉下降更为明显。眉的下降称为眉下垂，通常在中年后发生，会凸显皮肤松弛与上睑下垂。术者在术前必须将伴随皮肤松弛的眉下垂视为影响面部外观的因素。存在眉下垂时，术者必须在术前发现并决定是否在上脸成形术之前或之中实施眉上提术。必须确认是否有面神经麻痹的病史，避免漏诊单侧眉下垂或更显著的单侧上睑皮肤下降。如果漏诊眉下垂，可能会造成皮肤和肌肉切除过多，造成医源性术后兔眼畸形。因此，必须将眉上提术放在上睑成形术之前，以实现良好的手术效果。
重睑皱襞重睑皱襞由从眼眶进入皮肤的上脸提肌连接而成，女性的重睑皱襞比男性高。亚洲人重睑皱襞通常位置较低或缺如。与高加索人相比，亚洲人重睑皱襞的平均高度低2mm[2，女性为6~8mm，男性为4~6mm。高度不对称，或多重重睑皱襞可能提示上睑提肌的牵拉和断裂。重睑皱襞本身通常随着退变而被提高，但可能被重叠的皮肤松弛掩盖，特别是亚洲老年人。高位重睑皱襞可能提示上睑提肌断裂。
经手术实现的双层重睑皱襞的求美者，再手术处理与自然重睑皱襞者相同。但在亚洲人老龄化上睑成形术中，最困难的是年轻时曾行上睑成形术老年求美者，切除了过多的皮肤和脂肪，出现非常高位的重睑皱襞。这些求美者可切除的皮肤所剩无几，可能会有一些皮下组织黏附。因此，切除更多的皮肤或提高眉可能会造成非常不自然的外观。如果求美者有下垂的皮肤重叠于重睑皱襞之前，使重睑皱襞“看上去”比较自然，位置不是很高，那么最好不要手术，保持现状；而沿着眉弓和上睑复合体注射自体脂肪或填充物，比上睑成形术更有助于提升整形效果。只有重度眼睑下垂的求美者才需要行上睑提肌提升术或切除术来纠正，使视觉上的重睑皱襞看上去更小。
眼眶脂肪下垂在上睑成形术中，眶周脂肪十分重要，尤其是老年人。在某些求美者中，眉下脂肪可能会下降到眶隔区，造成上睑胀大，应与眶周脂肪下垂相鉴别。
上睑提肌前脂肪球是重要的手术标志，因其可用于确定眶隔后和上睑提肌前的平面。在上睑存在两个脂肪球，一个位于内侧，一个位于中部，与滑车连接的筋膜组织将其分隔开来。内侧脂肪球比中部脂肪球宽。随着年龄增加，脂肪球分隔变薄、变松，导致脂肪下垂和眼睑胀大。尽管公认上睑没有外侧脂肪球，但是上睑提肌中部前脂肪球可能会向外侧延伸，遮盖泪腺。此前一项基于韩国老年人的研究显示，眼睑脂肪于中下部最为突出。
角膜保护机制术前应仔细检查眼球运动和Bell现象，确定眼睑在眨眼时完全闭合。严重的Bell现象可能会在术后导致暴露性角膜炎或角膜溃疡。Bell现象必须为阴性。
泪液分泌若求美者诉有视觉刺激症状，提示可能出现了泪眼分泌问题，如干眼症。对泪膜破裂时间、兔眼、干眼症状等，必须在术前进行评估。术后干眼症状可能加重，尤其是老年人。对于眼科检查不熟悉的外科医师可以咨询眼科医师，明确干眼症状的严重程度。同时，应告知求美者术后干眼症并不会改善，甚至可能加重。所以如果求美者诉有严重的干眼症状，术者应使求美者了解，视觉刺激症状可能会在术后加重。经过完全的风险评估后，才能做出是否按计划施行上睑成形术的决定。
泪腺位置泪腺位于眼眶后外侧，上睑成形术中通常不可见。随着年龄增长和支持泪腺的筋膜系统变薄，泪腺可以下垂，易与外侧脂肪下垂混淆，尤其是泪腺皮肤较厚的亚洲求美者。这种泪腺下垂易被漏诊。
眼睑皱纹随着年龄增长，会在眉间出现水平和垂直的皱纹，由眉间肌和降眉间肌所致；以及鱼尾纹，由外侧眼睑的轮匝肌所致。这些皱纹可以在上脸成形术中部分去除，但多数需要肉毒毒素注射和脂肪填充。
皮肤纹理和厚度老年人皮肤纹理变化因个体不同差异极大，但通常与个体的阳光暴露情况一致。表皮变薄和胶原减少导致皮肤弹性丧失。脂肪丢失，以及重力及肌肉的牵拉，会导致皱纹和动态线的形成。面部骨骼可受到老龄化的影响。在皮肤较厚的亚洲人中，推荐位置较低的双层皱襞和保守的皮肤切除。
手术技术麻醉可以在全麻、镇静麻醉、局麻的情况下实施上睑成形术，推荐使用局麻。最近，监控的麻醉处理（MAC）在上脸成形术中越来越流行。MAC是一种程序化的操作，在局麻的同时配合使用镇静、镇痛剂，术中可使求美者保持清醒，正确回应指令，在坐姿下能核对眼睑睑高度和轮廓。常用2%利多卡因加入肾上腺素（1：）作为局麻药。局麻药应缓慢注射，注意不要注入肌层，以免出血。局麻药注射后，轻轻按压，避免压力过大，并使局麻药均匀分布在手术区域。
设计重睑皱襞和皮肤切口、上睑成形术最重要的步骤是设计，即决定切除皮肤和肌肉的多少。重要的是两侧眉与眼睑之间保留同样多的皮肤，而不是切除同样多的皮肤（图14.7）。
图14.7亚洲人上睑成形术手术技术。夹持多余皮肤并做好标记，来区分需要被切除的皮肤
在求美者于仰卧位下完成重睑皱襞线的设计后，嘱其转入坐位。术者钳夹皮肤，要求求美者睁眼和闭眼，以决定需要切除的多余皮肤量。当钳夹需要切除的皮肤时，可以适当留出1mm的兔眼或轻微的睫毛外翻。应注意在眉和眼睑折叠间至少留出15mm的皮肤。当设计重睑高度时，应注意保证两侧对称。切口线应标于睑缘上4~7mm处，推荐不超过10mm。如果求美者不希望重睑皱襞有明显的人工痕迹，切口划线可以标在靠近睑缘处。如果求美者有外侧皮肤松垂，切口可以延长到外毗部，但不能超过外毗角10mm。这一设计旨在切除比中间的皮肤更多的外侧皮肤。使用无齿镊夹持和标记多余的皮肤。沿着事先标记好的线，皮下注射混合肾上腺素（1：）的利多卡因。使用15号或15TBard-Parker刀片、眼科剪做切口。最近有使用CO2激光和射频以减少出血的案例。
多余皮肤切除从眶隔上分离并切除皮肤和眼轮匝肌（图14.8）。单层切除皮肤和眼轮匝肌。这种皮肤肌肉切除术可以减少出血，更易于保护眶隔。眶隔为白色膜性结构，注意不要损伤。
图14.8沿着事先画好的标记，从眶隔上切除皮肤和眼轮匝肌
脂肪切除此时薄层眶隔后可见眶周脂肪。挤压眼球时易见眶周脂肪下垂（图14.9a）。切除眶隔时，需注意切线应在上睑提肌和眶隔之上。将耙式拉钩置于上切线缘，上拉并轻轻上提此缘，嘱求美者开闭双眼，可见动态压痕线，这条线就是筋膜和眶隔汇合处。应在此线上取手术切口，避免损伤上睑提肌。
图14.9打开眶隔，找到眶周脂肪。夹持眶周脂肪并切除，用微电极烧灼
随后部分打开眶隔，显露并切除上睑提肌前脂肪球（图14.9b）。眶周脂肪切除并非不可或缺，而是取决于眶周脂肪的多少或求美者的意愿。余下的脂肪体积和分布必须接近完全对称。一旦辨别并从周围组织如眶隔和上睑提肌中分离出脂肪，将其用细齿蚊式钳夹住（图14.9c）并用剪刀或针式电刀切除。在钳夹的情况下使用电凝（图14.9d）。止血确切后移开钳夹器械。这一操作可以导致疼痛，因此推荐在切除脂肪前补充麻醉注射。
重睑皱襞的形成有若干种形成重睑皱襞的方法，主要采用其中两种：提肌固定或睑板固定。我们更倾向于采用睑板固定：用不可吸收缝线如7-0尼龙线相继穿过切口一侧皮肤、上睑板以及对侧皮肤组织（图14.10）。在提肌固定中，缝线穿过眶隔一上睑提肌汇合处和下侧切口的皮下组织。
图14.10睑板固定缝合再造重睑：缝线穿过皮肤、睑板和对侧皮肤
皮肤缝合使用6-0或7-0不可吸收缝线缝合皮肤，伤口敷抗生素软膏（图14.11）。缝合皮肤前，嘱求美者坐起，术者和求美者共同检查重睑轮廓和高度是否对称。不应缝合匪隔。
图14.11连续缝合关闭伤口
术后护理术后第一个48小时内使用冰袋压迫减少出血，减轻水肿。对于非糖尿病求美者，类固醇静注可以减轻炎症和水肿。5-7天后移除缝线。
技术要点1.手术设计是上睑成形术最重要的步骤。确定切除皮肤和肌肉的量时，重要的是双侧眉与眼睑重叠间保留同样多的皮肤。
2.设计双重眼睑时，切线应标记于睑缘上4～7mm，推荐不要超过10mm。
3.细齿蚊式钳夹住脂肪后，再将脂肪移除，并且在夹持的情况下对剩余的脂肪进行电凝，止血确切后移除夹持器械。
4.手术的最后阶段，嘱求美者坐起，术者和求美者共同检查双重眼睑轮廓和高度是否对称。
并发症及其处理我们已经介绍了多种上睑成形术，所有这些技术都可能会出现相关并发症。这一节介绍一些常见且重要的并发症及其预防和处理。
矫正不足或求美者不满老年人上睑成形术最常见的并发症是矫正不足或求美者不满。术前与求美者的深入交流，达成对手术结果的现实认识，是十分重要的。通常，7~8mm高的重睑皱襞在亚洲人中看起来非常不自然，即使对女性也是如此。在重睑皱襞基础上的轻微重叠，或者偏低的重睑皱襞（如3~4mm高）、看起来更加自然、协调。有时，求美者会有不同或不现实的预期，因此术前充分交流预期结果极为重要。术者在术前应向求美者解释合理的术后预期与可能的并发症。
多数医生希望求美者满足于纠正上睑下垂所致的视野模糊后更宽阔的视野。然而，求美者只是满足于良好的整形效果，即便这不是术前他们
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