作者：汕头大医院黄文盛
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临床实践中，动眼神经瘫与Horner综合征一般不难鉴别。但是假如遇到双侧瞳孔不等大的患者，而其它伴随体征不明显时，有时候就不容易分辨了。到底哪一侧瞳孔是异常的，瞳孔小的还是瞳孔大的？另外，Horner综合征中的眼裂变小与动眼神经麻痹的眼睑下垂到底有什么区别？本文主要说说这两个问题。
瞳孔不等大
首先让我们先来看看瞳孔扩大/收缩的神经肌肉支配。
图1支配瞳孔的神经与肌肉
引自ThePupils.Kardon,RandyH.Ophthalmology,9.20,-.e1
瞳孔收缩是由瞳孔括约肌控制，由动眼神经内的副交感纤维支配；而瞳孔扩大是由瞳孔开大肌支配，由交感神经纤维支配。在神经科，常见的引起瞳孔扩大的病因是动眼神经麻痹，而引起瞳孔缩小的是常见病因是Horner综合征。
对于双侧瞳孔不等大的患者，比较好的检查方法就是在分别在亮/暗环境下对患者双侧瞳孔进行观察。
?1.如果双侧瞳孔不等大在暗环境下更明显，那说明瞳孔小的是异常侧，考虑交感神经纤维受损（Horner综合征）；
?2.如果双侧瞳孔不等大在亮环境下更明显，那说明是瞳孔大的是异常侧，考虑副交感神经受损（常见的是动眼神经麻痹）；
注：在暗环境下，正常人双侧瞳孔扩大，主要是瞳孔开大肌（交感纤维）起作用，在亮环境下，正常人双侧瞳孔缩小，主要是瞳孔括约肌（副交感纤维）起作用。也就是说，在暗环境下，主要是瞳孔开大肌在干活，如果这个时候它不出力、磨洋工，双侧瞳孔不等大就最明显；在亮环境下也是同样的道理。
图2交感神经受损瞳孔表现
图3副交感神经受损瞳孔表现
?3.另外，如果是Horner综合征，有一个现象叫瞳孔扩大迟滞现象，就是当光源由亮变暗时，病灶侧的瞳孔比正常侧的瞳孔扩大的速度慢，正常的瞳孔5s内扩大，而病灶侧约15-20秒后瞳孔扩大才明显。
图4左侧Horner综合征
A正常室内光线下，左眼裂稍小，左侧瞳孔稍小
B光线调暗第5秒时，左侧瞳孔扩大迟滞。（和A相比，右侧瞳孔已经明显扩大，左侧瞳孔变化不明显）
C光线调暗15秒后，和B相比，左侧瞳孔扩大
（引自PupillaryandEyelidAbnormalitiesThurtell,MatthewJ.BradleysNeurologyinClinicalPractice,18,-.e1）
眼睑下垂与眼裂变小
之前学习Horner综合征与动眼神经麻痹的时候，还有另一个困惑：在Horner综合征中，书上提到病灶侧眼裂变小；而在动眼神经麻痹中，提到的是病灶侧眼睑下垂。那眼裂变小与眼睑下垂到底有什么区别？查了一下国外的书籍文献，两种情况下用的都是Ptosis(眼睑下垂)。那动眼神经麻痹与Horner综合征引起的眼睑下垂有什么不同？
问题其实也很简单。动眼神经支配的是提上睑肌，控制上眼睑的上抬；而颈交感神经支配的是Müllers肌，Müllers肌附着于上下睑板的上缘下缘，在上下眼睑起着辅助收缩作用（也就是说Müllers肌对于上眼睑的上提起到辅助作用，对上眼睑大约起到1-2mm的上提作用；而其对下眼睑起到下拉的作用）。由此我们可以得出两点：
?1.动眼神经麻痹引起的上睑下垂比较严重，临床上经常碰到的是上睑下垂完全遮盖眼球；而Horner征引起的上睑下垂比较轻微。
?2.Horner征引起的眼裂变小，除了因为上眼睑下垂之外，还有下眼睑上抬的因素。
对于第2点，用边缘反射距离（marginreflexdistance）来说明更容易理解。让患者看着正前方的光源（例如手电），光源会在患者角膜中间形成一个光反射点。这个光点与上眼睑边缘的距离称之为MRD1，而光点与下眼睑边缘的距离称之为MRD2。
图5marginreflexdistance，边缘反射距离
如果是动眼神经麻痹，只会使MRD1减小，而不会影响MRD2；如果是Horner综合征，MRD1和MRD2都会减小。
在实际工作中，动眼神经麻痹与Horner综合征一般比较容易鉴别。上面这些内容主要是对自己平时遇到的一些小困惑的解答，同时也写出来跟大家分享一下。如有错漏，欢迎指正！
参考文献：
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