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一、额部肉毒毒素注射技术额纹（抬头纹）是由额肌收缩而引起的，额肌收缩可上提眉毛，同时在额部形成横行的皱纹（图5-6）。早期额纹只是在额肌收缩时出现，没有抬眉动作时额纹会随之消失。随着皮肤的衰老，额纹会逐渐加重、加深，在静止时也不再舒平。肉毒毒素的注射主要适用于额部动态皱纹，对于不做抬眉动作也出现的较重、较深的皱纹，需要联合注射皮肤填充剂来改善。
图5-6额纹的分布
1.肉毒毒素注射的适应证和禁忌证
（1）适应证
额部肉毒毒素注射主要适用于额部中重度动态皱纹，不愿意接受手术除皱者、对手术有顾虑者、不适合做手术的求美者。
（2）禁忌证
①精神心理疾病患者或注射效果要求过高者。
②对肉毒毒素过度依赖者，又称为肉毒毒素癖患者。
③严重的全身性疾病患者，尤其是有神经肌肉传导障碍疾病，如重症肌无力及上脸下垂者。④妊娠期及哺乳期女性，包括准备在3~6个月内怀孕的女性（年轻女性需要特别询问）。
⑤对肉毒毒素及其赋形剂成分（如白蛋白、右旋糖酐、明胶等）有过敏史者。
⑥注射区域皮肤有感染者。
2.注射层次
额肌层：额部的动态皱纹是通过额肌收缩而引起，肉毒毒素主要作用于神经肌肉接头，通过抑制乙酰胆碱的释放来麻痹肌肉，减少皱纹，因此可将肉毒毒素注射在该层次来发挥作用。
3.注射方法
（1）受术者清洁面部后，仔细检查患者是否患有上睑下垂的情况，嘱受术者抬眉或皱眉，静态下和动态下观察治疗部位额纹的深度、分布范围和走向，标记注射点（图5-7）。
图5-7额纹注射点设计
（2）每u肉毒毒素用5mL的无菌生理盐水稀释，稀释过程中将生理盐水沿瓶壁缓慢注入，至完全溶解，避免产生的气泡使毒素蛋白变性而影响疗效。
（3）受术者取仰卧位或半卧位，根据受术者对疼痛的耐受程度选择局部利多卡因软膏表面麻醉或者不做麻醉。消毒局部皮肤后，用1.0mL注射器对准标记点，以30°~45°角进针，调整注射深度和层次，回抽无血后，均匀注射。在额肌的肌腹内注射4点，每点2u，分别注射在双侧额肌的肌腹。如果皱纹较重或前额较高，则可在垂直位置增加注射2~4点；如果额部较宽，则可在两侧水平位置增加注射2点。额部肉毒毒素注射前后效果见图5-8。
（4）注射后轻压注射点，不按摩，预防药液扩散，并嘱患者观察30~40min，无不适后方可离开。注射后4h内避免仰卧，注射后24h内避免面部按摩、汗蒸、饮酒，定期随访。
图5-8额部肉毒毒素注射前后效果对比
4.注射操作注意事项
（1）注射点要高于眉上缘2cm以上，以免药液作用到额肌下半部分，引起眉下垂。
（2）由于轻度上睑下垂而引起的额纹加深，注射肉毒毒素后可能会加重原有的上睑下垂。
（3）注射点和注射量要左右对称，避免出现眉外形双侧不对称。
（4）注射时若将注射点靠近额部中央而忽略两侧，可导致眉尾上挑。
（5）对于要保持眉形或提高眉位置者，应避免注射眉上方第一条皱纹。
二、额部透明质酸注射技术额纹大多数情况下属于动态皱纹，轻度或中度的抬头纹可以通过注射肉毒毒素达到较好的治疗效果，但是对于严重的抬头纹，即使没有抬眉动作也无法消失者，则应联合软组织填充剂进行辅助治疗（图5-9）。
图5-9额部透明质酸填充（含鼻部、颠部填充）术前及术后3周对比图
1.透明质酸注射的适应证和禁忌证
（1）适应证
①额部中重度抬头纹，通过注射肉毒毒素改善不明显者。
②额部轻度凹陷，不愿意接受手术和自体脂肪移植者。
（2）禁忌证
①服用非甾体类抗炎药物的受术者需停药1周后再进行注射。
②患有高血压、糖尿病的受术者应待指标处于正常值后才能注射。
③活动性皮肤病、感染、炎性皮肤及周边区域尽量不予注射。
2.注射层次
（1）真皮：皮肤组织真皮内含有大量的胶原蛋白和弹力纤维，这些结构组成了支撑皮肤的骨架，由于受到各种因素的影响，支撑结构受到破坏，皮肤表皮层塌陷导致了皱纹的产生。透明质酸可注射至真皮中层、深层。
（2）浅筋膜层：此间隙含有丰富的血管神经和致密的连接组织，可以通过注射透明质酸来填充局部凹陷，改善额部外形。
（3）额肌下疏松结缔组织层：此层组织疏松，易于分离，是填充注射物的良好间隙。它的优点是不容易引起凹凸不平，注射剂量范围大，注射阻力小，相对安全。
3.注射过程
（1）受术者清洁面部后，取坐位或半卧位，做皱眉动作，用亚甲蓝标记注射范围。
（2）受术者呈仰卧位或半卧位，根据其要求和对疼痛的耐受程度选择使用局部利多卡因乳膏进行表面麻醉，或不做麻醉。操作者用左手拇指和食指将额部皮肤从上下向中间挤压，以充分显示额纹的位置和走向。使用锐针在皮肤褶皱的下面做线状注射，进针后边退边注射，利用填充剂的支撑力将皱纹的底部向上抬起，注射后给予适度按摩和舒平，使注射物分布均匀。
（3）注射后避免剧烈活动48h，避免挤压填充部位，以防注射材料移位。
4.操作注意事项
常用的注射手法有4种：点状注射、线状注射、扇形注射和交叉注射。注射时需要控制注射的层次，最佳注射层次为真皮深层和中层；如果没有把握，宁可注射得深一些，以免注射后出现皮肤的隆起或条索。由于额纹通常比较长，所以在注射时需要保持注射层次的一致性，以免出现矫正后不对称。
三、额部自体脂肪填充技术自体脂肪移植注射技术是通过脂肪抽吸和注射技术，将皮下多余脂肪从一个部位转移至另一个部位，从而达到改善局部轮廓的目的。自体脂肪移植的优点是来源充足、取材方便、组织相容性好、操作简单，除此之外与其他皮肤组织填充剂相比有明显的价格优势，适用于大面积的皮肤凹陷或需要大量组织填充剂来改善局部轮廓时。
1.自体脂肪注射的适应证和禁忌证
（1）适应证
额部凹陷性缺损或畸形、单侧或双侧颜面萎缩、手术或外伤导致的局部凹陷。
（2）禁忌证
①受区、供区组织有炎症或感染病灶。
②有重要脏器疾病或糖尿病不能耐受手术者。
③免疫系统或造血系统疾病患者。④凝血功能障碍或有出血倾向者。
⑤极度消瘦者。
⑥月经期、妊娠期或哺乳期妇女。
⑦心理准备不足或有不切实际要求者。
③精神疾病患者。
⑨未成年人。
2.注射层次
（1）浅筋膜层：此间隙含有丰富的血管神经和致密的结缔组织，可以通过注射自体脂肪组织来填充凹陷，改善额部外形。但由于此间隙质地紧密，注射阻力较大，注射填充量受限。
（2）额肌下疏松结缔组织层（图5-10）：此层由疏松结缔组织构成，活动度较大，填充阻力较小，注射填充剂后易塑形，不易出现凹凸不平，额部外形更为自然，适合填充自体脂肪。
图5-10右侧额部额肌下间隙
额部皮下组织层有眶上脂肪垫和前额中央脂肪垫，如额部欠丰满，局部凹陷，深重皱纹可以通过填充透明质酸或自体脂肪矫正，但是由于该层面的缺点是质地紧密，注射阻力较大，注射的剂量受限。
3.注射过程
（1）自体脂肪颗粒的制备
选择臀下、大腿外侧、腹部、腰部等适宜部位作为脂肪供区，注射肿胀麻醉液，麻醉完成后使用直径0.8~1.0mm的多孔吸脂针外接20mL的注射器抽取脂肪颗粒，在抽取脂肪颗粒时要均匀缓慢，保证细胞活性。吸脂量应为拟注射脂肪量的3倍以上，抽取完成后，将抽取的脂肪悬液适当静置，去除肿胀液与油脂，使用生理盐水冲洗2~3遍，最后静置10~15min。去除水分后，将纯化的脂肪抽吸入注射器中保存备用。
（2）术前受术者立位或坐位，识别标记额部凹陷区域。常规消毒，铺无菌单。发际线边缘为注射进针点。
（3）取1mL局麻药（0.75%利多卡因）浸润麻醉进针点。用锐性注射器针头刺破皮肤，用直径0.8~1.0mm（16G/18G）吸脂针在标记范围内扇形穿刺来预制注射隧道。将制备好的脂肪颗粒自远端开始放射状缓慢注入。
（4）注射完毕，轻柔按摩术区至注射物平铺均匀。穿刺点再次消毒，用红霉素软膏涂抹保护，嘱受术者勿揉压注射区域，定期随访。
4.注射注意事项
（1）丰额时进针点选择发际注射进针，边退针边注射，并用左手塑形。
（2）注射要均匀慢速，少量多点多层次注射，以防止局部脂肪组织堆积，来提高脂肪成活率。
（3）制备自体脂肪颗粒时吸脂量应为拟注射脂肪量的3倍以上，由于脂肪有一定的概率被机体吸收，因此注射时注射量应比预期量大10%~15%以内，即形态比预期效果略丰满即可。
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