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通过附加的颈阔肌下脂肪塑形以及颌下腺修整手术来得到良好的颈部外观。在面部和颈部年轻化手术的早期发展过程中,这两个邻近的区域是被分别处理的。后来,为达到比单独进行其中一项更好的效果,通常可将两者结合进行。
体格检查颈部衰落的关键特征包括颈阔肌“索条样”畸形，颈阔肌前(浅面)和(或)颈阔肌下(深面)脂肪淤积,皮肤松弛及颌下腺下垂。
适应证包括年轻患者过早出现颈部衰老,老年患者颈部轮廓问题成为容貌衰老的突出因素。
颈面部衰老的征象开始可能表现为轻度的、跨越甲状软骨和舌骨的颈阔肌垂直索条。
随着支持韧带力量更多的丧失和颈阔肌的进一步下垂,这些征象进展为更突出的颈阔肌索条。
颈部的斜面(而不是呈凹陷角度)内可能包含了淤积的颈阔肌前和颈阔肌下脂肪。
颏下部位的膨隆可以通过进行保守的颈阔肌前和(或)颈阔肌下脂肪的塑形手术加以改善,但这并不能掩饰颌下腺的下垂。
下颌骨下方、颈部侧面的臃肿可能是颌下腺下垂引起的,这可以通过腺体切除或悬吊得到改善。
患者进行其他的面部美容手术可能会导致未经处理的颌下腺下垂更为明显。
操作步骤在过去的十多年,我们通过经静脉镇静术而不是气管插管、肌松药和全身麻醉来进行美容手术,在颈阔肌前和颈阔肌下脂肪塑形术中,这个方法被证明特别有效。然而,进行颌下腺悬吊手术时,全身麻醉更为合适,至少首次手术时是这样。
常规进行口腔碘伏消毒,口腔内局部麻醉。经由颊下皮肤皱襞后一个不明显的3.5cm的切口进入,到达颈阔肌层次。仔细做耳廓前、耳廓后部位的除皱术切口,到达面部和颈部的侧面。这样,下颌骨的下界清晰可见,而且这样的操作可以进行直视下的颈部脂肪切除术。
与面颊部的支持韧带相似,颈部的韧带使得软组织得到支持悬吊。下颌骨韧带使得表面的皮肤贴附于下颌骨下部,在年长患者的面部,下颌骨韧带还有助于鉴别烦的下部;耳前部位的薄层面部支持结构是颈阔肌-耳韧带,它将颈阔肌后上部固定在皮肤上;在前部,皮肤通过前部颈阔肌-皮肤韧带固定在表浅肌肉航摸系统(SMAS)和颈阔肌上。这些韧带在老化过程中起着限制颈部皮肤软组织下垂的作用,而在颈部年轻化手术,可以将这些韧带切断,以利于皮肤的适当重置固定。
SMAS悬吊术颈阔肌折叠术
通过一个额下的横行切口对颈阔肌前部进行处理(图22.1)。将颏下的皮肤连同一层平滑连续的邻近脂肪向下剥离至环状软骨水平。为了改善颈阔肌“条索样”畸形,在肌肉边缘将其从深部的颈阔肌下脂肪和二腹肌前腹上游离下来;用镊子夹持颈阔肌边缘并将它们从两侧汇集到中线,然后切除多余的组织(如下所述);先间断缝合,然后从下至上的连续缝合,将肌肉边缘缝合在一起。
图22.1冠状图示颌下腺周围重要解剖关系和结构。注意,随着年龄会出现颌下腺的下垂。
(RedrawnfromAestheticSurgeryJournal,PatrickK.Sullivan,M.BrandonFreemanandScottSchmidt.ContouringtheagingneckwithsubmandibularglandsuspensionJuly-August.WithpermissionfromElsevier.
在颈下部松解颈阔肌,然后将其重置,形成一个更深、更美观的颈频角。如果将颈阔肌向尾端(下端)松解或切除过多,可能会使肌肉在颌下腺表面形成“窗户遮阳篷”样的畸形外观,而且可能造成颈阔肌失神经损伤,导致下唇运动功能障碍。
颈阔肌下脂肪塑形
颈阔肌下脂肪对颈颏角膨隆发挥重要作用。颈阔肌下脂肪的情况具有典型的遗传特征,但是对于某些患者来说,其颈阔肌的情况也是全身脂肪状态的一个体现。对于某些患者来说,中线部位的颈阔肌下脂肪突出是颈面部衰老的最突出的可见体征,这些患者可以仅通过一个颏下切口进行颈阔肌下脂肪的保守切除塑形和颈阔肌成形术得到改善,我们发现对一些相对年轻的患者尤其如此。尽管颏下切口可以在颈部内侧(中部)提供很好的暴露,但是在多数年老的患者,颈部中央以外的部位仍需要进行颈部侧面的切口和处理。对颈阔肌前(浅面)脂肪的吸脂手术必须保守进行,因为很容易造成吸脂过度,而且特别难以修复。
我们发现如果患者皮肤弹性良好,可以通过小切口暴露所有需要进行手术的部位,所以我们经常采用短瘢痕(小切口)技术。
通常我们在确定好颈阔肌的最终位置后,再进行颈阔肌前脂肪的切除,以避免脂肪切除范围扩大至下颌缘之上及面部。如果发生了这种情况,面部的轮廓畸形可能很明显。
在颈部垂直中线上掀起颈阔肌,可以看到深部的颈阔肌下脂肪,位于颈阔肌和二腹肌前腹之间,使用电刀或剪刀将这些脂肪进行保守的部分切除。一些医师感觉在做颈部和面部提拉术时,开放或者闭合的吸脂技术很有用处,而我们很有选择性地使用吸脂术。残存的脂肪小球可以在直视下使用一个单孔的扁平的吸脂管吸除,但我们推荐使用剪刀直接进行脂肪塑形。如果仍存在局部饱满,可以切除二腹肌前腹,但我们认为这可能会导致过度矫正的外观(凹陷),故不采用此法。
颌下腺悬吊和切除
在肌性和筋膜支持结构松弛变弱后,腺体会进一步下垂,表现为下颌下部位的饱满。在除皱术中进行SMAS折叠或颈阔肌悬吊可以间接改善这种饱满,但是这些重新建立面部支持的技术没有得到长期有效的证明。事实上,在对颈阔肌、颈部脂肪、松弛的皮肤进行各种外科处理后,颌下腺下垂经常持续存在。与直觉相反,在颌下腺下垂的患者,加固腺体表面覆盖的组织可能会导致畸形更加明显,而这些患者也许适合进行颌下腺悬吊或切除。
与前面相似,仍采用一个额下切口,沿颈阔肌深面剥离,术前标出颌下腺的位置。这样,医师可以直视颌下腺的包膜。在腺体包膜的前、下部做一个平行于下颌骨体的1.5cm长的切口,小心地在包膜内围绕腺体剥离下部和外侧的粘连,使得腺体在包膜内游离。插入一个钝性钳子,直至到达下颌骨下缘,然后沿下颌骨舌侧,在骨膜下层次前行,直至口腔黏膜被钳子尖端顶起,在顶起的部位用15号手术刀片仔细做一长2~3mm的切口,将器械(钳子)尖端插入口腔,夹住一条2-0缝线并后退,从颈部切口引出(图22.2)。
图22.2第一条穿越下颌骨舌侧黏膜和下颌骨骨膜下隧道
的缝线,颌下腺包膜呈头-尾方向。
(RedrawnfromAestheticSurgeryJournal,PatrickK.Sullivan,M.BrandonFreemanandScottSchmidt.ContouringtheagingneckwithsubmandibularglandsuspensionJuly-August.WithpermissionfromElsevier.)
然后,仍在颌下腺包膜内,但在腺体侧面做第二次穿越,这次穿越的骨膜隧道平行于之前的隧道,在其前面3cm,夹住2-0缝线的另外一端,将缝线拉至颈部(图22.3),将缝线的两端向头侧收紧,适中的拉力确保向骨膜足够的机械悬吊,为腺体提供支持力量(图22.4)。这是骨膜粘连区域。手指用轻柔压力收紧缝线,将颌下腺提拉至二腹肌后腹、下颌骨下缘的水平,然后稳妥打结,将颌下腺的悬吊位置固定住(图22.5)。
图22.3在第一条隧道前面3cm的下颌骨处形成第二条骨膜下隧道,将口腔内缝线的另外一端经隧道向尾侧拉至颈部,形成附着于骨膜上的“悬吊弧”或“悬吊区域”.
RedrawnfromAestheticSurgeryJournal,PatrickK.Sullivan,M.BrandonFreemanandScottSchmidt.ContouringtheagingneckwithsubmandibularglandsuspensionJuly-August.WithpermissionfromElsevier.)
图22.4斜位图示位于下颌骨舌侧、前方和后方的两条隧道
(RedrawnfromAestheticSurgeryJournal,PatrickK.Sullivan,MBrandonFreemanandScottSchmidt.ContouringtheagingneckwithsubmandibularglandsuspensionJuly-August.WithpermissionfromElsevier.)
图22.5收紧缝线,将颌下腺提升至年轻时的非下垂位置。
(RedrawnfromAestheticSurgeryJournal,PatrickK.Sullivan,M.BrandonFreemanandScottSchmidt.ContouringtheagingneckwithsubmandibularglandsuspensionJuly-August.WithpermissionfromElsevier.)
达到上述持久的悬吊后,使用不可吸收缝线将切开的腺体包膜叠瓦样缝合,在下方加固悬吊效果。确认止血完善后使用铬缝线缝合口腔内切口。分层闭合频下切口和除皱手术切口,最后是连续的尼龙细缝线缝合。清洁并包扎伤口。
术后处理颈部年轻化手术的术后处理在手术室中即开始进行,包括静脉镇静术后苏醒顺利,血压正常,无咳嗽及干呕。术中严格止血和术后患者严格遵守医师嘱托的活动指导原则有助于降低血肿的风险。应该指导患者睡眠时呈头高位,颈部轻度伸展大约呈95。为此,鼓励患者睡眠时在头部下方放置一个楔形枕头。术后应给予患者非甾体抗炎药和抗凝血药物至少一个星期。最重要的是,确保医师和患者之间交流良好,以达到更好的配合和效果。
并发症我们发现,颈部年轻化手术后并发症的发生率很低,总体低于除皱术后的并发症。尽管我们在除皱术后遇到过术后血肿,但是在颌下腺塑形或悬吊术后没有遇到过。有两例颌下腺部分切除塑形的病例发生了术中出血,通过使用止血钳和(或)结扎出血的血管得到了控制。我们极其注意出血问题,务必确认术区干燥无活动出血后才闭合伤口,因为术后出血必须避免。这也是我们对于下垂的颌下腺进行悬吊或其他处理方式不断探索的原因。对颌下腺进行悬吊处理不会增加血肿的风险,因为腺体和其中的血管没有被切断和损伤。
尽管并发症很少见,但是一旦出现必须及早处理,包括发现血肿后进行引流。血肿的处理包括引流和穿刺吸引。如果出现感染,经静脉给予覆盖皮肤菌群的抗生素,如果需要同时进行引流。我们在围术期给予患者抗生素,没有发现感染问题。最后,皮肤坏死很少见,如果出现,则应给予局部外用抗生素,以防止重叠感染。
图22.6患者,男性,59岁。颌下腺下垂,接受颌下腺悬吊术。A,术前照片,正位;B,术后照片,正位;C,术前照片,斜位D,术后照片,斜位。
图22.6续E,术前照片,侧位;F,术后照片,侧位。
(RedrawnfromAestheticSurgeryJournal,PatrickK.Sullivan,M.BrandonFreemanandScottSchmid.ContouringtheagingneckwithsubmandibularglandsuspensionJuly-August.WithpermissionfromElsevier.)
图22.7患者,女性,43岁,接受颈阔肌前和颈阔肌下脂肪塑形手术,没有进颌下腺塑形。A,(女性前后位术前)术前照片,正位;B,(女性前后位术后)术后照片,正位。
图22.7续c,(女性斜位术前)术前照片,斜位;D,(女性斜位术后)术后照片,斜位;E,(女性侧位术前)术前照片,侧位;F,(女性侧位术后)术后照片,侧位。
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