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解剖知识是在学习手术技术或在准备手术的过程中最重要的知识之一。通过学习和实践解剖学,我们能得到两个益处:第一是认识和分辨各种组织结构、辨别该施行手术的结构与应避开危险的结构;第二是在实际手术之前能进行模拟手术;在解剖知识不清楚的情况下施行手术是极其危险的,并且也很难达到满意的效果。
对外鼻解剖学结构的研究,大体是与鼻整形手术相关联,一同发展起来的。将外鼻的解剖学大体可分为皮肤的软组织、软骨、鼻骨等。软骨和鼻骨支撑着其覆盖的皮肤和软组织层,起着维持鼻外形形态的作用。坚固的鼻骨在术后愈合过程中能够对抗组织产生的牵引力和疤痕挛缩,使其覆盖在上面的皮肤和软组织层维持美学上满意的形态。但是相反,如果在鼻骨弱化的情况下,术后有可能发生软组织的纤维化和挛缩而导致鼻部异常,甚至破坏鼻的美观。
因东方人和西方人的鼻部解剖学差异,可以确定所需施行的手术种类也不同。对西方人主要施行大鼻子缩小术(reductionrhinoplasty),而对东方人主要施行隆鼻术(augmentationrhinoplasty)。
一般来说,东方人的鼻子以扁平的鼻梁、厚实的皮下组(subcutaneoustissue)、宽鼻翼(alar)、薄弱的软骨以及塌陷的鼻小柱(retractedcolumella)等为特征。针对西方人的鼻尖血液供应以及鼻翼软骨、侧鼻软骨(lowerandupperlateralcartilage),已有很多研究成果被发表,并以此为科学根据开发了系统的手术方法。而针对东方人,类似的研究是少之又少。
为开发适合东方人的手术方法,有必要调查韩国人的解剖学结构,在此基础上对文献上出现的西方人与韩国人的解剖学差异做出比较。本章节主要是根据韩国人的尸体(cadaver)来研究了外鼻的解剖学结构。
另外,其中有相当部分引用了现有的知识。大部分内容是从手术者的立场为出发点进行了阐述,而不是专业解剖学的角度。
鼻整形手术,最重要的一点就是在不影响鼻子的正常功能和生理状态下、
不损伤支撑结构的前提下,达到预期的鼻外形美化的目标。
手术结果不仅反映着术者的个人手术能力和不同患者的解剖学差异,还反映着术者对每个患者解剖学差异的认知能力等。因此,在施行包括鼻整形手术的鼻部手术时,术者需要考虑到皮肤和软组织的性质、厚度、不同部位的差异;还有软骨、鼻骨等各种结构的大小、形态、强度以及鼻腔内的结构。
在术前理解外鼻的解剖学,了解结构的名称和方向也是很重要的。外的下段部分可表示为尾部(caudal)、上段部分为头部(cephalic)、鼻背部为背部(dorsal)、相反为基底部(basal)(图1-1-1)。鼻外部的名称大体分为鼻根点(sellionorRadixorRoot)、鼻骨点(rhinion)、鼻尖部(tip)等。前面提到的鼻根点作为最低处又被叫做Nasion,它是鼻骨缝融合线的上端交界线。鼻骨点是鼻骨缝融合线的下端交界线,也是软骨和鼻骨的联合部(图1-1-2)。
图1-1-1外鼻的方向和名称
图1-1-2外鼻的名称
1、鼻部软组织softissuesoftheexternanlose围绕鼻部的皮肤是施行美容手术前,首要评价的重要因素之一。一般来说,
东方人比西方人鼻部皮肤更厚实且皮下组织丰富。
皮肤厚的人比皮肤薄的人,术后更容易导致浮肿和疤痕,而且恢复时间更
长。但是,皮肤厚的优点是,可掩盖术后外观上的细微不规则和不对称。鼻背部
的软组织,在鼻根点(nasion)上最厚,在鼻骨点(rhinion)上最薄。因此,在矫正
驼峰鼻的驼峰时,一定要考虑到这一点(图1-1-3,4)。
图1-1-3鼻背上的软组织,在鼻根部(nasion)最厚,
在软骨和鼻骨的联合部鼻骨点(rhinion)最薄(A,B,C)。
图1-1-4实际解剖照片
1)皮肤
皮肤分为表皮(epithermis)和真皮(dermis),皮肤与鼻骨、软骨之间可以分为五个层;浅脂肪层(superficialfttylayer)、纤维肌肉层(fbromuscularlayer)深脂肪层(deepfattylayer)、骨膜(periosteum)或者是软骨膜(perichondrium)(图1-1-5),这五个层中包含着纤维脂肪层、及将皮肤可脂肪分为两个部分的筋膜层(SMAS.sucutaneousmuscularaponeuroticsystem)层。这一层围绕着整个面部形成一个连续的筋膜层(SMAS.sucutaneousmuscularaponeuroticsystem),与脸部肌肉、额肌(frontalbelly)、颈阔肌(platysma)连接在一起(图1-1-6)。
图1-1-5皮肤各层的示意图表皮(epithermis)、真皮(dermis)、浅脂肪层(superficialfattylayer)5MAS层(SMAS.sucutaneousmuscularaponeuroticsystem)、深脂肪层(deepfattylayer)、软骨膜或者骨膜(periosteumorperichondrium)、主要血管和神经从浅脂肪层经过。
分布于外鼻的主要血管和神经等从浅脂肪层经过。因此,在施行蒜头鼻手术中,去除多余皮下组织时,深脂肪层和一部分SMAS层是可去除的,但是到浅脂肪层时,一定要谨慎。不管是开放性入路还是以单纯植入假体(implant)为目的的闭合性入路,最理想的手术面(sugicalplane)在软骨(LLCorULC)部位的深脂肪层下软骨膜上和鼻骨部位的骨膜下平面。在这个手术面上,皮瓣最容易剥离,血管神经损伤最少,因此能确保最好的手术视野,预防术后发生挛缩等变形。
图1-1-6分布于外鼻的主要神经血管从皮下脂肪层的浅脂肪层和
深脂肪层之间的SMAS(sucutaneousmuscularaponeuroticsystem)层经过。
因此把SMAS层下面和软骨膜之间作为手术面(dissectionplane)是最合适的。
LLC:lowerlateralcartilage,NB:nasalbone,ULC:upperlateralcartilage
2)鼻部的肌肉
分布于鼻部的肌肉,临床上没有太大的意义。鼻部的肌肉受面神经颧支(zygomatoicbranch)和颞支(temporalbranch)支配。参与扩张鼻孔的肌肉有眉间肌(procerusmuscle)、鼻翼(levatorlabisuperiorisalaequenasimuscle)及鼻顶部肌肉(anomalousnasimuscle)等(图1-1-7)。
图1-1-7鼻肌肉的示意及具体名称(A)1a.鼻横肌transversenasalismuscle,1b.鼻翼肌alarnasimuscle,2a,眉间降肌中间部medialfascicleoftheprocerusmuscle,2b.眉间降肌外侧部lateralfascicleofthepro-cerusmuscle,3.鼻顶部鼻肌anomalousnasimuscle,4.前鼻孔张肌dilatornarisanteriormuscle,5,鼻孔压肌
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