有幸来到了文院的大家庭，文院和各位老师都是倾囊相授，学到了很多很多，对我的帮助太大了，而且还得到了大家的大爱分享了这么多手术视频，让我少花很多钱去免费学习，这里也很感谢我的老乡海涛老师经常不厌其烦的指导我。医院，大部分顾客都没有后期随访的结果，照片拍的不标准，老板不让我们私自拍照，我能收集到的内容有限，请各位老师海涵。今天我跟大家分享的内容是“中老年上睑松弛矫正术浅显体会”。
老年人的上睑整形术，最主要的目的是矫正上睑皮肤松弛，对于东方人来说，需要去除松弛的皮肤，同时可以形成一个重睑，也可以不形成重睑。老年人的皮肤相对较薄，皮下脂肪和眼轮匝肌下脂肪（ROOF）较少，尽可能减少软组织的切除，这样也利于术后尽快恢复，也会使患者尽快适应这种变化。
皮肤切口设计
老年人的切口设计需要确定下切口线、上切口线以及切口的内侧部分和外侧部分。首先画出下切口线，这条线是睑板固定形成重睑的位置。患者取坐位，助手抬起患者的眉毛，使上睑伸展到80-90%的程度。医生用探针在患者的上睑设计出不同形状的重睑，让患者拿镜子自己看，让其确定自己喜欢的形状。如果患者本身就具有双眼皮，医生就得根据上述方法，与患者商量是保留原来的重睑，还是形成新的重睑。当下切口线确定后，量出睑缘到下切口线的距离。助手放开患者的眉毛，让眉毛恢复到自然状态，再从睑缘在上睑测量出同样的距离，画线标记。这就是上切口线的位置。由于下切口线具有一个自然的弧度，上切口线的形状也需要由内侧角膜、瞳孔中线和外眦三个位置的高度确定，连线3个点形成同样弧度的切口线。以上是书上标准的方法，我的方法比较简单，我只是在患者卧位时夹子夹持睫毛微翘的状态为初始去皮量，然后手术缝合皮肤之前再根据两侧皮缘是否有重叠而再次稍微去皮。内侧切口永远不要越过睑鼻交界处，同样外侧切口不要超过眶缘外2cm。如果越过上述位置，就会留下明显的瘢痕。内侧切口的设计取决于皮肤下垂程度。通常情况下，上睑外侧皮肤松弛较重，眉毛外侧下垂程度更重。如果上睑内侧皮肤松弛较轻，切口内侧要设计成楔形（图A）。如果皮肤存在中等程度的松弛，切口的设计要更靠近内侧，以便去除更多一些的皮肤（图B）。如果内侧皮肤松弛严重，内眼角和鼻侧皮肤皱纹较多，内侧切口要向内上方向延伸，形成一个三角形切口（图C）。三角形切口的宽度要注意术后不要有太大张力，要不然术后会形成瘢痕条索或增生性瘢痕。眼尾切口要设计成向上15°，进入到鱼尾纹中。切口的拐点位于外眦外4-6mm，男性患者的切口线要短。
组织的切除
画好切口线后，在局麻下切开皮肤。切口上缘要保留1-2mm的眼轮匝肌，以防出现三眼皮，切口下缘也要保留1-2mm的眼轮匝肌，以防切口凹陷。当去除皮肤的量较大时，可以多切除一些眼轮匝肌，少切除一些皮肤，以防术后出现眉毛下垂。皮肤和眼轮匝肌一般可看作一个整体，可以牺牲一方以保留另一方。如果皮肤的弹性较差、上眼窝凹陷，可切除多余的皮肤，而眼轮匝肌不需要切除，以维持上睑饱满年轻的外观。如果上睑脂肪较多，显得臃肿，可在外侧眶隔做个小切口，去除自然疝出的眶隔脂肪。在眶隔上做切口时一定要小心，因为眶隔是个滑动平面，避免形成粘连。如果上睑内侧脂肪突出，则需要去除内侧脂肪团。内侧脂肪团致密，血管较多，去除后一定要彻底止血。尽量不要去除眼轮匝肌下脂肪，因为此脂肪垫有助于眼轮匝肌在眶缘滑动。如果上睑过于臃肿，可在上睑外侧去除少量的眼轮匝肌下脂肪。如果眼轮匝肌下脂肪去除过多，或者靠近骨膜的脂肪被去除，局部会形成粘连，出现凹陷，上睑的活动度受限，出现上睑下垂。
组织固定
为了形成一个自然的重睑，应将切口下唇皮肤轻轻伸展，固定于相应的睑板和提肌腱膜。如果固定位置过高，会形成一个宽而深的重睑，可能导致外翻。有时皮肤的毛细血管扩张，使皮肤的颜色发暗。本文作者在做固定时，一般将切口下唇伸展到只保留轻度的细纹，在相应位置用缝针穿过睑板浅层、上方的上睑提肌腱膜、切口下唇的睑板前眼轮匝肌，打结固定。一般固定4-5针，内侧的固定位置要高于切口，外侧的固定位置要低于切口，这样术后的重睑深度内外侧会一致。最外侧的固定点位于外眼角外侧4-6mm，由于此处没有睑板，所以需要固定到上睑提肌腱膜或眶隔上。如下图。
固定的方向应该呈放射状，而不能垂直。眼睑外形不是一个平面，而是围绕眼球。当眼睑向上移动时，上睑提肌腱膜呈扇形分布。因此，内侧固定时，应将偏内侧的睑板与偏外侧切口下唇眼轮匝肌固定在一起；外侧固定时，应将偏外侧的睑板与偏内侧的切口下唇眼轮匝肌固定在一起。
缝合切口
缝合皮肤时，应先缝线穿过切口下唇的皮肤和眼轮匝肌、睑板以及切口上唇的皮肤和眼轮匝肌做3-4针导引线，以便减轻固定缝线的张力。剩余的皮肤可采用连续缝合，皮肤缝合方向可以采用垂直方向，而不必像前述固定缝线那样呈放射状，也不用考虑上下切口线长度的不对称。
课后部分讨论：
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