摘要：眼部无明显器质性病变，或者有器质性改变及屈光异常，但与其病变不相适应的视力下降和不断矫正或矫正视力低于0．9者均称为弱视。
弱视是一种患者幼儿时期常见的眼病，是导致幼儿期患者视力低下的主要原因。弱视眼与正常眼视力界限并不明确，有的患者主诉视力下降，但客观检查视力仍然在1．0～1．2之间。这可能是由于患者黄斑中心凹的视细胞或其后的传导系统存在某些障碍，有极小的中心暗点，导致患者自觉视力下降，而客观检查视力不变。弱视若未经及时恰当的治疗，不仅会导致患者视力低下，而且还会影响婴幼儿患者视力的恢复，导致视觉损害会持续至患者成年甚至终生，因此早期发现和及时恰当的治疗至关重要。如果患儿的弱视眼无器质性病变，而视力在0．1～0．2者，多伴有固视异常。弱视与远视程度高者有密切关系。斜视性弱视患者中内斜视的比例高于外斜视患者，这可能由于内斜视较外斜视发病更早的缘故。笔者就弱视的定义诊断及治疗进行分析和评论，以利于规范临床弱视的治疗。
一、弱视的定义
对于一种疾病的定义往往涵盖了临床诊断中需要考虑的各种因素，弱视的定义也是如此。不同的权威著作及指南对弱视的定义并不一致。Barrett将弱视定义为“由于视觉剥夺和(或)双眼异常的交互作用引起单眼或双眼的视力下降，但眼科检查未发现器质性病变，通过适当的治疗可以好转”。arrett的定义指出弱视的两大病因，即视觉剥夺和双眼相互作用的异常；还阐明了弱视的两大基本特征，即弱视本质属于非器质性病变，通过适当的治疗可恢复视力，具有可治性。美国眼科学会眼科临床指南将弱视定义为“由于视觉中枢缺陷而导致的视力下降，由于在儿童早期光学性物理性或眼位异常而引起的视觉发育异常”。美国眼科学会眼科基础与临床教程斜视与小儿眼科分册将弱视定义为“不能直接归因于眼部或视路的任何结构异常所引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，常发生于眼位偏斜未矫正的屈光不正和各种造成视觉图像质量下降的疾病”。后两种定义与早期弱视的定义相比，除了指出弱视的本质为非器质性之外，更明确地在定义中列举出了与导致弱视的两大病因相关联的眼部疾病。由此可见，随着我们对弱视认识的不断加深，更多引发弱视的危险因素逐渐引起人们的重视。二、我国弱视诊断标准的演变过程
多年来，我国眼科学会弱视、斜视防治小组规定的弱视眼视力标准一直是临床诊断中参考的重要标准，年发布的标准将弱视定义“为眼部无明显器质性病变，以功能改变为主，远视视力＜0．9(≤0．8)且不能矫正者为弱视”。因此最佳矫正视力＜0．9一直作为弱视诊断的视力标准。虽然不同国家之间的弱视患病率可能会由于人种和弱视筛查方法的不同而有所差异，但诊断标准中视力的确立直接影响到患病率及转诊率的高低。其中澳大利亚6岁儿童弱视患病率为0．7%，加拿大纽芬兰和拉布拉多弱视的患病率为4．7%。最近巴尔的摩儿童眼病研究报道，白人儿童弱视患病率为1．8%，黑人儿童弱视患病率为0．8%。而我国近些年调查得出的儿童弱视发病率为5%～13%，明显高于国外结果。
叶良等报道，幼儿园3～6岁儿童弱视发病率为11．8%。年，孙志毅和刘翠红报告4～6岁儿童弱视患病率为5．89%。其中6岁儿童患病率为2．36%，5岁儿童患病率为4．28%，4岁儿童患病率为9．74%，患病率随患儿的年龄增长而逐渐下降。这显然是由于不同年龄儿童弱视的诊断都采用视力低于0．9这一机械的标准，而没有考虑儿童视力发育的原因。因此赵堪兴和郑曰忠在年报道，儿童弱视诊断中要特别重视年龄因素，并给出不同年龄儿童相应视力参考值。随后又于年提出，针对目前我国现行的弱视定义有将弱视诊断扩大化的倾向，应对弱视的定义进行修订，即视觉发育期，由于单眼斜视、屈光参差、形觉剥夺或双眼高度屈光不正等异常视觉经验，造成单眼或双眼最佳矫正视力低于正常，或双眼视力相差2行以上，临床检查无可见的器质性病变，经恰当治疗后视力可以提高或完全恢复。新定义直接描述了弱视形成的主要病因，强调对弱视发生风险因素的重视，同时不再提及视力标准，而是考虑同年龄儿童正常视力标准。至此，我国儿童弱视的诊断形成了较为客观及科学的参考标准。
三、重视弱视的危险因素
此前，许多研究报道弱视的患病率与性别和年龄没有明确关联。目前公认的弱视危险因素包括：斜视、屈光参差、上睑下垂、屈光间质的混浊及双眼高度的屈光不正。在上述危险因素中，屈光参差及高度屈光不正的具体标准在不同的研究中又有不同。Wallon等报道，美国洛杉矶多种族的儿童眼病研究中确定的屈光参差标准，为远视屈光参差≥1．00屈光度，近视屈光参差≥3．00屈光度，散光屈光参差≥1．50屈光度。而考虑双眼弱视的屈光不正危险因素参考的标准为远视≥4．00屈光度，近视≤－6．00屈光度，散光≥2．50屈光度。Drover等报道，单眼弱视的标准为当单眼或者双眼远视≥3．50屈光度，等效球镜的差别≥5．00屈光度；双眼弱视的标准为：双眼散光≥2．50屈光度，双眼远视≥5．00屈光度，双眼近视＜－8．00屈光度。我国目前尚无明确屈光危险因素的诊断参考标准，但我们认为所有参考标准的确立与弱视定义中的视力标准的确立相似，不应是一种机械的标准，而是综合弱视发生的危险因素并结合屈光状态和年龄作出的判断。如果存在一种以上弱视发生的危险因素，相应的屈光标准应有所放松，如果检查结果没有提示存在弱视发生的危险因素，在依据屈光检查结果做出弱视诊断时，则应该更加谨慎。
四、弱视治疗的现状
人类视觉发育的关键期为出生后到3岁，敏感期为3～6岁。而弱视发生于儿童早期，此时儿童视觉发育尚未成熟，如果经过及时恰当的治疗，视力有恢复正常的可能，因此弱视的诊断与治疗强调早发现、早治疗。
目前，矫正屈光不正和压抑非弱视眼为临床治疗弱视的两大支柱。主要方法为配戴眼镜和遮盖疗法。光学药物疗法(压抑疗法)为健眼遮盖法的衍生方法。除了两大支柱方法外，弱视治疗还包括部分辅助治疗，如精细训练法、红色滤光片法和海丁格刷法。当弱视眼眼底检查发现为非中心注视时，可配合采用红色滤光片法和海丁格刷法，刺激黄斑中心凹视神经细胞发育，达到将偏心注视转变为中心注视的目的。近年来，神经科学的研究证实成人视觉皮层具有一定的可塑性，这为成人弱视的治疗提供了依据。同时随着视觉认知科学的研究进展，视知觉训练用于弱视治疗的方法逐渐引起人们的重视。有研究将知觉学习应用于成人弱视患者，发现成人弱视患者经过训练后视力仍然可以恢复。此后，人们便开始 在目前的临床工作中，大多数眼科医生采用所谓的“综合疗法”，但对患者每日遮盖时间如何确定；遮盖应该持续多长时间；滴用阿托品滴眼液的治疗效果与遮盖治疗有无差别；当采用阿托品压抑治疗时，阿托品的使用频率怎样才能达到压抑目的，且最大限度的减少药物不良反应，诸如此类弱视治疗中经常遇见的问题仍然存在很多争论。
五、弱视治疗的新进展
1．屈光矫正：对于屈光不正性弱视和屈光参差性弱视，可进行屈光矫正治疗。该方法已经得到公认的支持，并有大量临床试验证明该方法有效。但传统观念认为对于斜视性弱视，遮盖健眼疗法为主要治疗方法，屈光矫正的作用往往被忽视。Moseley等研究报道，对于不伴有其他弱视危险因素的斜视性弱视，单纯进行屈光矫正也能得到视力改善。Cotter等报道，单纯斜视性弱视和“混合性”弱视患者都能够从屈光矫正治疗中得到视力改善。Wallace等报道，部分弱视患者的屈光矫正治疗，需要进行足够的时间才能起效。这段时间大约为16～22周，这也提示医生需要在光学矫正治疗进入了视力进步平台期后，再考虑对非弱视眼进行遮盖或采用阿托品压抑疗法。
2．遮盖疗法：遮盖治疗是治疗弱视的有效手段。长期以来，眼科医生在决定遮盖时间时，通常考虑患者年龄以及弱视的严重程度，却一直缺少针对不同遮盖时间疗效的研究。Holmes等对例3～7岁以下重度弱视患者的研究发现，对于视力＜0．2的重度弱视患者，采用每日6h遮盖与采用全天遮盖法在治疗4个月后得到的效果相近。儿童眼病研究小组通过对例视力在0．2～0．5的3～7岁中度弱视患儿的研究发现，对于基础视力在0．2～0．25的患者，在治疗刚开始的5周内遮盖时间越长则视力提高越快；而基础视力在0．3～0．5的患者未达到这种效果。魏明星通过对相同年龄段弱视儿童的研究，也发现配合1h精细作业训练的2h时遮盖治疗和6h遮盖治疗的效果在治疗4个月后达到的疗效相同，因此儿童眼病研究小组推荐中度弱视的遮盖时间为每日2h。
3．阿托品压抑疗法：阿托品压抑疗法是利用阿托品的散瞳作用使优势眼变得失去调节能力而不能形成清晰的图像，从而增加弱视眼的使用机会，属于光学药物疗法，也是压抑疗法的一种衍生疗法。相对于遮盖疗法，患者的顺应性和接受度更好，因此越来越引起人们的注意。儿童眼病研究小组对例弱视眼视力在0．2～0．5的患者进行多中心临床研究，患者被随机分配到遮盖治疗组或者阿托品压抑治疗组，结果显示每日6h遮盖治疗组早期视力提高得更快，但治疗6个月后，两组间视力的差异变小，这种微小的差异无临床意义，并且两组之间的效果并没有随弱视病因患者年龄及基础视力的变化有所不同。因此至少在中度弱视患者中，更加推荐使用阿托品压抑疗法。此外，李光淳对例中度弱视患者进行研究，结果表明周末2d使用1%硫酸阿托品与每日使用对于弱视眼的视力提高效果相同，因此这种称为“周末阿托品”的疗法得到进一步推荐。
综上所述，随着医学工作者对弱视认识的不断深入，我们对诱发弱视的危险因素逐渐重视起来，弱视的诊断也更加准确，弱视的漏诊率明显下降。而随着近年来对弱视治疗方法的深入研究，临床治疗应更多考虑患者及家庭对于治疗的顺应性和接受程度，选择合适的治疗方法，使每位患者都能够得到适合且有效的治疗。
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