睑成形术的进展：
眼睑间充质结构的重要意义
李东，张颂
睑成形术通常指重睑成形术、睑袋去除术、眼睑内翻或外翻矫正术、上睑下垂矫正术、上睑或下睑退缩矫正术以及内眦或外眦成形术等。近年来，大量有关睑成形术的文献报道均涉及眼睑形态的精确控制方法。其内容主要包括眼睑正常功能位重建、眼睑运动功能改建、眼睑美学外形构建、眼睑年轻化及睑成形术后修复等。基本上改变了单纯以切除、移植、缝合为主要整形手段的观念，更加重视保护眼睑各种结构形态，并为其改建使之能最大限度地发挥原有功能。
1睑成形术的临床应用解剖研究
眼睑形态变化的构成有以下3种结构：①眼睑的静态结构。由眼睑的皮肤（不包括真皮）和睑结膜构成，由外胚层分化而来，处于相对静止状态。②眼睑的动态结构。主要有眼睑内的提上睑肌、眼轮匝肌和Müller′s肌（包括肌腱），这些结构使眼睑上举、闭合以及参与表情运动，这些结构由中胚层分化而来。③眼睑的间充质（mesenchyme）结构。在眼睑的静态结构和动态结构之间，存在多种结缔组织（connectivetissue），按其结构和功能的不同分为疏松结缔组织、致密结缔组织、脂肪组织和网状组织。它们在眼睑的解剖学分类上以真皮、睑板前筋膜、眶隔、睑板、脂肪组织（眼睑的脂肪存在于眶隔前、眶隔内和睑板前）等形式存在。这些结缔组织在眼睑动态结构与静态结构之间起连接、支持、营养、保护等多种作用；形态学上对眼睑动态结构与静态结构之间的形态变化起连接和传递作用。在临床应用解剖中，常见的眼睑皮下肌腱膜系统（palpebralsubcutaneousmusculoaponeuroticsystem,PSMAS）也是由其中一些结缔组织构成的。然而，在胚胎发生学上来看，所有这些眼睑的结缔组织均起源于胚胎间充质，并保留了胚胎间充质的原始功能，故可将眼睑的各种结缔组织统称为眼睑间充质结构（palpebralmesenchymalstructure）。眼轮匝肌具有特殊性，与皮肤连接紧密，故它既有动态结构的特征也有眼睑间充质结构的特点。
眼睑的静态结构与动态结构的联系由紧密到松弛取决于眼睑的间充质结构。即：间充质结构越薄两者连接越紧密，越厚越松弛其间连接也越松懈。动静结构联系越紧密两者的联动效应越明显，否则反之，两者间呈分离运动。而当静态结构的一部分与动态结构呈紧密联系，而另一部分联系松懈时，可出现静态结构表面的交界性变化，如皱纹或重睑皱襞。即皱纹一侧动静结构联动，另一端动静结构相对分离运动。当动静结构形态变化完全分离时，静态结构表面也无交界性结构变化，如单睑。在行睑成形术过程中，术者正是通过调整这些眼睑间充质结构使眼睑的动静结构按所需形成有规律的粘连和分离运动。故在重睑成形术中术者可使眼睑形成明显的重睑皱襞或较浅的重睑皱襞，也可使粘连过深的重睑得到完全松解。因此，眼睑PSMAS（理论）是睑成形术重要的可调节结构。文献检索和临床资料回顾性分析表明：各种睑成形术的精确形态控制均涉及眼睑间充质结构。
2重睑成形术
传统的埋线法相对于切开法重睑成形术，并没有本质上的改变。传说中的韩式3点埋线法也无从考证。20世纪八九十年代，国内曾有大量文章描述一针、两针或三针埋线法。现代重睑成形术更注重不同人种眼睑的形态设计，重视术后长期年轻化的效果，追求更逼真的自然形态。
2.1对不同人种眼睑外形的认识对高加索人种、蒙古人种以及中国各民族亚人种的眼睑形态研究，增进了人们对不同人种眼睑外形的认识。手术设计时应因人而异，总体把握人们习惯的本民族眼睑外形。高加索和蒙古人种的眼睑结构差异，在于眼睑的脂肪分布、筋膜结构、纤维结缔组织等眼睑间充质结构的不同。手术中特别注意调整这些眼睑间充质结构，使其能适合眼睑塑形的需要。
2.2追求自然年轻的效果通常年轻自然状态下的重睑皱襞只在睁眼时出现。手术中保留适当量的眼睑间充质结构（特别是睑板前筋膜），去除眼睑多余的皮肤，即可实现自然年轻状态下的重睑皱襞形态。基本要求：闭眼时眼睑切口无凹陷、睫毛无外翻；切口上下皮肤张力一致；睁眼时重睑皱襞内外侧一致且不得出现新增加的皱纹。要实现此目标，重要的方法是保留适当量的睑板前筋膜。此外，眼睑衰老的迹象可表现为上睑退缩、皮肤松弛下垂、眉眼距离变窄、眼睑及眼角可见的重力性皱纹。虽然人们无法改变组织结构衰老的本质，但可通过调整眼睑间充质结构，改善眼睑衰老的外形。大量文献显示，通过调整眼睑间充质结构，可实现眼睑年轻化：
①颗粒脂肪注射移植填充上睑凹陷。将颗粒脂肪注射移植到眶隔前或眶隔内。然而，根据眼睑结构的特点，眶隔内可视为提上睑肌腱膜的腱鞘，当移植之脂肪在眶隔内成活时必然与肌腱和眶隔粘连，严重者可导致上睑下垂。因此，将颗粒脂肪移植在眶脂肪与眶隔间或许是可行的，但要求操作极端准确。也有人尝试于眶脂肪内行颗粒脂肪移植，但目前还未见相关的文献报道。据解剖研究，国人眼睑眶隔前或眼轮匝肌下含有脂肪，有学者采用切除眼轮匝肌下脂肪垫的方法矫正上睑臃肿。因而更合理的脂肪移植部位应位于眶隔前或眼轮匝肌下层。
②眶脂肪还纳矫正上睑凹陷。将眶脂肪原位缝合固定，或仅仅去除少量疝出的眶脂肪。
③减少去除眼轮匝肌，对于上睑有轻度凹陷者，尽可能保留较多的皮下各种组织，将有利于上睑皮肤的充盈。
④通过联合手术，改善上睑皮肤松垂及鱼尾纹。对重睑成形术后继发的上睑皮肤松垂，较理想的手术方法是通过额、眉提升术，矫正上睑皮肤松弛。此法的重要意义，在于可将较薄的皮肤保留在重睑皱襞周围，恢复眉眼间距，使术后效果更具年轻化。当然，这些手术必然要涉及处理皮下眼睑间充质结构，如眶部眼轮匝肌、眉下脂肪垫、额肌等。鱼尾纹可通过眉提升术的切口，分离其皮下与眼轮匝肌之间的纤维组织，充分提拉外眦部的皮肤，达到改善鱼尾纹的目的。有学者尝试交叉划开鱼尾纹皮下之真皮，以刺激胶原组织增生，从而减少皱纹。
虽然上述手术方法没有革命性的改变，但精确的眼睑动态效果控制都是通过调整眼睑间充质结构得以实现的。
2.3重睑过宽和继发上睑下垂重睑成形术后重睑皱襞过宽和继发上睑下垂是较常见的并发症。近年来，国内大量文献报道了这类并发症的修复经验。无独有偶，多数文章介绍的手术方法几乎相同，即切除眼睑瘢痕和/或部分皮肤，打开眶隔并松解其内的瘢痕粘连，释放眶隔脂肪至睑板上缘，尽量保留眼轮匝肌并将其移转至切开的上缘皮下，以重睑成形原则缝合切口。该原则对上述并发症有很好的矫正效果。对于切口周围严重粘连者，可采用眼轮匝肌下眶隔前脂肪瓣转移的方法，利用皮下适当的充盈状态，弥补粘连部位的凹陷。由此可见，全部修复过程基本是通过眼睑间充质结构的处理，来控制眼睑皮肤的动静交界结构的形态变化。
2.4上睑凹陷和上睑退缩当遇有上睑凹陷或上睑退缩时行重睑成形术会非常棘手。单纯上睑凹陷无提上睑肌功能问题，除平视时上睑近眶缘处呈现凹陷外常伴有假性上睑下垂，其病因可视之为上睑眶隔与提上睑肌腱膜粘连。故此时行重睑成形术的基本方法，与重睑成形术后继发上睑下垂矫正术相同，即首先要解决眶隔与提上睑肌间的眼睑间充质结构过少的问题，而后才可能构筑重睑皱襞。而各种原因导致的上睑退缩，其病因主要是提上睑肌和Müller′s肌功能亢进、眼内肌和眼外肌的相互粘连等。目前，改进的修复方法是利用睑板前筋膜、腱膜、眶隔筋膜等，行提上睑肌腱膜和Müller′s肌徙后术，以提高上睑肌腱膜和Müller′s肌的止点，从而减少提上睑肌的移动行程，以及通过内、外眦的固定，增加提上睑肌的阻力等方法，只有在恢复眼睑正常上提运动后，才可进行常规重睑成形术。
（明日待续）
文章过长敬请原谅，谢谢。
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