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外眦悬吊技术是与下睑松弛矫正术同时发展起来的,目的是矫正已经存在的或可能出现的下睑错位。因此,这些技术可以归为两类,一类是用于矫正已经存在的下睑移位,另一类则是用于预防下睑移位的发生。大量应用于外眦部位的外科技术可以用于治疗以下问题:(1)瘢痕性或麻痹性下睑错位;(2)外毗位置不佳(外眦低于内毗);(3)溢泪;(4)角膜暴露。改良的外毗成形术已广泛用于下睑的美容手术。
许多医生通过各种外毗韧带缝合技术来调整外眦角度,并形成了各具特色的不同方法。要想解除外支持韧带对下睑的作用,最有效的方法是进行外毗角切开术或在眶骨缘的外眦下缘切开术。术中可将下睑与上睑和外眦支持韧带松解,这样可以使选择复位位置的余地更大。Tenzel(),Marsh和Edgerton(),BachelorJobe(),Holt,HoltvanKirk(),Leone()介绍了应用骨膜瓣、颞肌筋膜瓣、掌长肌腱进行外眦重建术。
1、体格检查1,准确记录患者主诉。
2,全面询问患者的既往病史和眼病史。
3,对双眼进行视力矫正。
4,对解剖学异常进行记录:
·是否存在眉毛位置下垂或上移、额部痉挛、皱眉和降眉运动、眉间皱纹、鱼尾纹、眼睑皱纹、颊脂垫、泪沟畸形、下睑脂肪突出、中面部下垂。
·进行矢量分析,包括钦组织到骨面的距离、眼球突出程度、脸板韧带的完整性(水平方向的下睑松弛;脸缘外翻,分离试验,回弹试验,外眦松弛,内毗松弛,眼睑中间层垂直退缩,眼睑垂直分离试验)
·对下睑后层(结膜)进行评估。
5,检查睑裂[上睑真性或机械性下垂,上睑退缩(甲状腺眼病,非病理性)];下睑巩膜暴露;内、外毗位置(内外眦连线倾斜度)。
6,通过荧光染色进行角膜检查。
7,进行泪膜评估(泪板、兔眼征、Bell征、泪膜破裂时间、隐形眼镜)
2、解剖为了便于进行全面的解剖分析,我们将眼睑及其周围组织结构分为若干区域(图30.1)。
图30.1眼睑和眼周的外科分区:0区(未标出)包括眼球、眶隔后结构、眶支持韧带、弓状缘、后泪嵴和外侧支持韧带。Ⅰ区和Ⅱ区包括上下眼睑,分别从外侧眼角到泪小管。Ⅲ区是内眦,包括上下眼睑的泪液引流系统。Ⅳ区是外眦区域,包括外毗支持韧带。Ⅳ区包括眶区邻近的结构,包括鼻、眉间、眉、额、顺部、颧骨以及移行于Ⅰ-Ⅳ区的鼻颊区域。Ⅰ-Ⅳ区可以进一步分为眶隔前、后结构。(FromJelksGW,JelksEB.ChiuE.Secondaryblepharoplasty:Currenttechniques.In:MathesSJ,ed.Plasticsurgery.Philadelphia:Saunders,,Vol.Ⅱ)
下睑(Ⅱ区)的范围是从下睑缘到下眶骨缘,并被分为三个层次:前层为皮肤和眼轮匝肌,中层包括险板、眶隔和眶隔后脂肪,后层包括脸囊筋膜或下睑牵引结构和结膜(图30.2A)。
眶隔、眶底骨膜和上颌骨骨膜在下眶骨缘的汇合处被称为弓状缘(图30.2B),在下眶骨内侧的弓状缘就是眼轮匝肌眶部的起始处(图30.2C)。
眼轮匝肌是由第7对脑神经支配,它是提上睑肌的拮抗肌,而提上睑肌是由第3对脑神经支配。眼轮匝肌可以分为睑部和眶部两大部分,其中睑部又可以进一步分为睑板前和匪隔前两部分。上睑眼轮匝肌眶部的内侧起始点为眶缘的上内侧(图30.2c,D),眼轮匝肌纤维以相似的弧度跨越眼睑,其中越靠近中央的眼轮匝肌弧度越大。在下眼睑,眶部眼轮匝肌覆盖上唇提肌和鼻翼提肌,有时还覆盖部分咬肌起点。少数人的匪部眼轮匝肌可以到达口角。眶下区的眼轮匝肌涉及的区域包括:鼻颊、面颊和颧骨区域。
图30.2A,下脸包含三个层次。前层为皮肤和眼轮匣肌。后层为结膜和下斜肌延伸的睑囊筋膜。中层由匪隔和脂肪组成,并与龄板下缘连接。B,弓状缘是介于眶骨、眶骨膜和眶隔的融合线。C.眶部眼轮匝肌是从下匪骨内侧起始。D,眼轮匝肌可以分为睑部(睑板前和E隔前)和配部。眼眶保留供肌肉附着的韧带
眶隔前眼轮匝肌分别从内毗韧带和泪囊后隔膜起始,以半椭圆形路径跨过眼睑,最终汇合于外眼角(图30.3A),在此期间肌束没有中断,并且在外眦汇合终点没有肌束交叉。睑板前眼轮匝肌则形成更加表浅的外眦韧带,与它的终点眶结节的距离约为7mm(图30.3B)。
图30.3A.外侧眼睑缝。B.外眦韧带和外眦的解剖结构。(FromJelks,GW,Smith,BC.Reconstructionoftheeyelidsandassociatedstructures.In:McCarthyIG,ed.Plasticsurgery.Philadelphia:WBSaunders,,p..)
内毗(Ⅲ区)是一个复杂区域,包含眼轮匝肌的起点和泪液集合系统(图30.4)。
图30.4图中已将鼻去除,以显露眼轮匝肌纤维起始部的情况以及与泪液收集系统的关系。内毗韧带前支跨过泪前嵴附着于上颌骨额突。眼轮匝肌的眼睑部分可以进一步分为能反前和E隔前两部分。眼轮匝肌在内眦处分为浅头和深头两部分。深层肌束经过泪囊后方最终附着于泪后峰。这些肌纤维对泪道的泵机制有重要作用。(FromZide,BMandJelks,GW.Surgicalanatomyoftheorbit.NewYork:RavenPress,,p.43.)
外毗(Ⅳ区)是包括眼睑题区在内的完整解剖单元。更准确地说,外毗是一个支持结构,包括:提上睑肌的外侧角,由睑板前和眶隔前眼轮匝肌汇合而成的外眦韧带,眼球的下悬韧带(Lockwood韧带),以及外斜肌韧带(图30.5)。外侧支持组织汇合后附着在外侧匪缘的Whitnall结节。需要重点说明的是,下睑外侧脂肪与参与构成外眦韧带的支持结构直接相邻。紧邻的这一结构称为下支持结构,是行下支持韧带外毗固定术的解剖基础。
图30.5外毗其实是由多种结构组成的外侧支持结构,这些结构汇合固定于外侧眠缘的Whitnall结节。这些附着在E结节的外侧支持结构包括提上睑肌腱膜的外侧角、外眦韧带、眼球下愚韧带(Lockwood)和外斜肌韧带。(FromJelks,GW,SmithBC.Reconstructionoftheeyelidsandassociatedstructures.In:McCarthyJG,ed.Plasticsurgery.Philadelphia:WBSaunders,,p..)
3、手术步骤进行外毗手术时,医生应处于患者的头上方。建议医生术中使用头灯和4倍的放大镜。
术前应明确畸形并进行认真评估,以便选择最佳的外毗手术方案,必要时,可施行附加手术(表30.11和表30.2),眶骨缘到上下眼睑接合处的距离是最重要的一个测量值,这关系到毗固定术或成形术(图30.6B)以及长三角形真皮眼轮匝肌皮瓣的选择。如果从眶骨到软组织的距离小于1.0cm,更适合行脸板切除、下支持韧带固定术或眦成形术。如果距离大于1.0cm(突眼、高度近视、甲状腺眼病、颧骨发育不良以及反向关系),则建议行长三角形真皮眼轮匝肌皮瓣外眦成形术。
下支持韧带外毗固定术下支持韧带外眦固定术或外眦成形术适用于初次接受眼睑成形术的患者,可以预防下睑错位的发生。这种术式有助于矫正下睑的下移错位以及轻度到中度的睑缘外翻。下支持韧带外毗固定术的主要优点是:不会使下睑在外眦接合处分离。手术入路可以选择横行外眦切口(图30.7A)或上睑外侧切口(图30.6A)。
图30.6A.通过上睑切口的外侧去除下脸外侧脂肪,并进行外眦下支持韧带的手术操作。将肌皮瓣从匪外缘处向上提起并显露下睑外侧脂肪。外眦下支持韧带就在下睑外侧脂肪的上方。去除部分下睑外侧脂肪并显露外毗韧带。在去除下睑外侧脂肪后,在外毗支持韧带下方便形成了一个“洞”。上方插图描绘的是以眶内视角观察到的解剖示意图。B,通过松解外眦下韧带来完成眦成形术。插图描绘的是将下睑的外侧支持韧带折叠后固定于外侧眶骨缘的骨膜上。c,用双针不可吸收缝线将松解的外眦下支持韧带晨品固定于外侧眶骨内壁的骨膜上。D,在经结膜入路下睑成形术后再将缝合线结固定,固定悬吊缝合线时要观察调整,以保证下睑能覆盖角膜下缘1~2mm.(ModifiedfromJelksGW.GlatPM,JelksEB,LongakerMT.Theinferiorretinacularlateralcanthoplasty:anewtechnique.PlastReconstrSurg;:.)
当上下睑同时施行整形手术时,提起上睑切口外侧的下缘,将外毗和下睑周围的肌皮瓣上提1-2cm.可以使用精细的电针和剪刀钝性分离来完成上述操作。
使用绝缘牵引器将肌皮瓣向上牽拉,暴露外毗支持韧带和下睑外侧区域。轻轻按压眼球使外眦区域膨起可以显露被眶隔覆盖的外侧下睑脂肪。用剪刀将眶隔剪开暴露眶隔脂肪。用镊子轻柔地牵出脂肪,并用电刀沿脂肪边缘烧灼(图30.6A),根据我们的经验,应该将下睑外侧脂肪予以去除,而不是将其进行复位固定。
当下睑外侧脂肪去除后,从医生的角度观察可以发现一个明显的类似于“孔”或“洞”的圆形区域。这个圆形区域的顶壁是下睑外侧支持韧带,后者固定于眶骨外侧的Whitnall结节(图30.6A,插图)。用镊子夹住松解的外眦下支持韧带并留置缝线。用精细电刀将附着于眶骨结节的支持韧带松解,这样可以很容易地将下睑向外上方向移动。将缝针穿过匪缘内侧的骨膜,该固定点的位置位于平视时的角膜上缘水平。由于这一手术过程分别对外眦和下睑进行再定位,因此这一手术被称为外毗成形术(图30.6B),如果不需要对下险和外眦的位置进行较大幅度的调整,则不用对下支持韧带(“洞”的顶壁)进行松解,可以直接将下支持韧带悬吊固定于外侧眶骨膜。这一手术被称为外眦固定术(图30.6B,插图),在外眦固定术和外眦成形术中,眶骨膜的固定点是一样的,都是位于平视前方时的瞳孔上缘水平(图30.6D)。
图30.7外毗复位对称的要点。A,外眦和下睑切口必须为水平方向。B,下眼睑要覆盖角膜缘1-2mm.C,外侧眶骨膜的固定点应在平视时瞳孔上缘水平。D,在关闭外毗皮肤切口时,要使两侧眼角的角度相同对称,以保证两侧外眦和下睑对称。(ModificcfromJelksGW,SmithBC.RestructionoftheevelidsandassociatedstructuresIn:McCarthyJG,ed.Plasticsurgery.Philadelphia:WESaunders,,p..)
眼睑美容手术可以选用5-0尼龙线(EthibondP-3针),而修复性手术可以选用40Polydek缝线（DeknatelME-2针),通过将下脸外眦韧带向上缝合固定于外毗眶骨缘来完成外眦成形术(图30.6D),下睑缘要覆盖角膜下缘1-2mm,并且看上去要轻度矫枉过正,因为下脸会在术后2-6周出现轻度下移。另外,注意在悬吊固定时要保证两侧对称(图30.7D)如果因为瘢痕和创伤无法充分将外毗韧带固定于眶骨膜,可以使用局部骨膜瓣或筋膜瓣。有时为了固定牢固,还需要在外侧眶骨上钻孔(图30.8)。
图30.8通过钻孔固定的外眦成形术。在确定好合适的固定f后,在外侧眶缘后方不少于1mm,通常大约4mm处钻取一个单孔。用双针4-0Dacron或Polydek(ME-2)特氟龙涂层缝线进行固定。在外毗固定术中,缝针是经单孔双向环绕外组织的。(FromJelksGW,JelksEB,ChiuES.Secondaryblepharoplasty:CurrenttechniquesinMathes,ed.Plasticsurgery,VolII,Philadelphia:WBSaunders,.)
睑板切除外眦成形术见图30.8及第32章。
手术过程分为外毗角切开和下脸(毗松解)从眶结节处选择性松解两部分。眼睑的水平缩量与顺侧下睑睑板切除量、缝合位置和眶骨膜固定点相关。睑板切除术对矫正中重度睑缘外翻、麻痹性睑外翻以及眼脸成形术后眼睑的水平方向松弛十分有效。但外毗位置低于内毗时(内外眦反向倾斜,眼球突出)时不适用此技术。此技术可以缩短睑裂的横径,呈现“突眼”眼神。此外,还可以产生下睑外毗处的畸形,包括出现脸球分离和倒睫。
长三角形真皮眼轮匝肌皮瓣法外毗成形术三角形真皮眼轮匝肌皮瓣法外眦成形术适用于外毗和眶骨距离超过1cm的患者(图30.10B),可以降低险板切除术导致的“突眼”眼神和下睑轮廓畸形的发生率。这种方法是使用去表皮的真皮和眼轮匝肌来延长下睑(图30.9A-C),外眦切开术施行与否均可;因此,如果不施行外眦切开术,则不仅可降低外眦角畸形的可能性,还可以降低睑裂横径缩短的可能性(图30.12)。如图所示,制备一块水平方向的0.5cmx1.0cm大小的三角形去表皮的真皮肌肉瓣,这样可以实现不用切开外毗角而达到延长下睑的目的。将真皮肌肉籍与上睑睑板前、眶隔前和眶前眼轮匝肌完全分离,接下来与下睑眶前和匪隔前眼轮匝肌分离,仅保留与下睑睑板前眼轮匝肌处的附着(图30.9C),切断外毗下支持韧带(图30.9D)来松解下睑,以达到提升和拉紧下睑的目的。
图30.9长三角形真皮眼轮匝肌皮瓣法外毗成形术。A,首先给患者佩戴保护性有色隐形镜片,然后在外毗处标记出长三角形真皮肌肉瓣的切口线。注意保证皮瓣呈水平方向并保护好外毗角。沿切口线切开表皮层。B,将皮瓣表皮去除,留取真皮层,然后沿切口线切至眼轮匝肌下层。c,将皮瓣提起,仅保留与下睑睑板前眼轮匝肌的附着。D,用Colorado电针分离下睑外眦韧带,将其缝合固定于外侧匪骨膜,固定位置在平视前方时的瞳孔上缘水平。E,应用自体耳软骨或硬腭黏膜移植来矫正下睑中层瘢痕回缩导致的垂直方向缺损。
(A-DmodifiedfromJelksGW,JelksEB,ChiuES.Secondaryblepharoplasty:Currenttechniques.InMattes,ed.Plasticsurgery.VolII,Philadelphia,Saunders,.)
图30.10眶骨与外眦的关系。A,该患者外眦和眶骨的距离小于1cm,属于正常范围。B,该患者外眦和眶骨的距离大于1cm,属于非正常范围。(FromJelksGW,JelksEB,ChiuES.Secondaryblepharoplasty:Currenttechniques.In:MathesSJ,ed.Plasticsurgery,Philadelphia:Saunders,,Vol.II.)
长三角形真皮眼轮匝肌皮瓣法外眦成形术结合
睑板切除、眼睑水平方向缩短和中面部悬吊术
长三角形真皮眼轮匝肌皮瓣法外眦成形术结合水平眼睑缩短或垂直方向的中面部悬吊,已经成为矫正复杂性眼睑错位的好方法。两种技术联合可以使医生有选择地完成下睑外眦韧带松解,矫正下脸中层退缩,完成眼睑水平方向缩短,以及重新悬吊眼轮匝肌和中面颊部。
如果下睑错位严重合并中面部下垂常,会导致下睑肌肉和皮肤的缺损。下睑错位是由于下脸垂直方向退缩和水平方向松弛的联合作用所致。通过长三角形真皮眼轮匝肌皮瓣法外眦成形术可以矫正中面部下垂和下睑瘢痕退缩。睑板切除技术可以对抗下睑水平方向的松弛。实现无张力外眦成形术的前提是完成中面部悬吊(可以使用钛螺钉),这些组合技术需要将外毗角分离(外眦切开术)。
在完成长三角形真皮眼轮匝肌皮瓣上提后(图30.9),如果需要行眼睑水平缩短,就要进行外眦切开术。颞侧睑板由于缺乏结膜、睫毛、皮肤和肌肉而形成一条脸板带,与长三角形真皮眼轮匝肌皮瓣相连。脸板的去除量根据水平方向眼睑缩短的长度来决定。面颊和中面部上提通过延长长三角形真皮眼轮匝肌皮瓣切口来完成(剥离层次为骨膜上或骨膜下)。可以使用连有缝线的钛钉进行中面部悬吊(图30.13)。钛钉的固定点可以在外侧眶骨缘到颧突之间(图30.14)对于眼睑中层的瘢痕回缩,可以通过同一切口进行垂直方向的自体组织移植(耳软骨)来校正。要避免进行单独的下睑切开(图30.9E)。
图30.11长三角形真皮眼轮匝肌皮瓣法外眦成形术的固定和切口关闭。A,用ME-e40Polydek双针缝线分别从内向外贯穿缝合眶骨缘骨膜。将缝针穿越尾部缝线,形成结扣并拉紧。B,通常将睑板外缘固定于眶骨膜后,下睑缘会覆盖角膜下缘1-2mm,C,在缝合切口后使下睑得到上提,因此缝合后不再是水平切口。D,在施行手术操作时,要注意保持两侧对称
(ModifiedfromJelksGW,JelksEB.Repairoflowerliddeformities.ClinPlastSurg:20:.)
4、术后护理术后24小时要最大限度减少活动,休息时头部至少抬高45度,并用冰袋冰敷术区。每天在下睑缘涂抹抗生素眼膏2-3次。联合使用抗生素和类固醇滴眼液3-5天,每日2-3次。术后第1周也可以使用一些人工泪液。患者在术后2-3周内要在平卧时使用头枕。术后第3周可以开始有限的体育运动,到第4周时可以恢复术前的运动量。术后观察患者5~7天,此时可以将快吸收缝线去除。常规在术后4-6周、3个月、6个月、9个月和1年进行随访。术后1年随访患者时留取照片。
5、并发症最常见的并发症包括出血、感染、瘢痕增生、双侧不对称、外眦倾斜。在常规术前知情同意过程中,要向患者和家属充分交代上述风险。
采用经结膜眶隔后入路的下睑成形术可以减少术后并发症的发生率,因为术后眶隔、睑板前和眶隔前轮匝肌是完好的。这种方法可以最大限度地减少对眼轮匝肌的破坏,并可减少下睑瘢痕性回缩,同时可以保持良好的眼睑形态。对于术前下险松弛、外翻、结膜暴露明显者,应认真选择能够提供外毗支持的术式。经皮肤入路和经结膜入路的下睑成形术后都有可能出现球结膜水肿和泪膜功能异常。但这些通常是暂时性的,如果出现角膜损伤,则需要治疗。球结膜水肿是结膜下组织呈现乳白色水肿,是由于眶区的淋巴回流通路出现梗阻所致。如果球结膜水肿比较明显或球结膜突出睑裂并形成嵌顿,则需要进行暂时性的脸裂缝合术。还可以使用温和的抗生素滴眼药,眼胶带和眼球润滑剂可用来缓解症状。
球结膜下出血是指血液积聚在结膜和巩膜之间。如果术后早期出现结膜下出血,患者常会感到恐惧。但这并不危险,通过冰敷和一段时间后会逐渐好转。在结膜切口边缘增生的粗糙组织属于一种肉芽肿,通常在术后3-5天伴有血性眼泪。可以在表面麻醉下用棉签和镊子将肉芽肿刮除。
图30.12A,患者在接受下睑成形术后出现双侧下睑错位。B,患者接受双侧长三角形真皮眼轮匝肌皮瓣法外眦成形术后9个月。
(FromJelksGW.JelksEB.Blepharoplasty.In:PeckGC,ed.Complicationsandproblemsinaestheticplasticsurgery.NewYork:GowerMedicalPublishing,,p.5.)
图30.13A,患者有下脸错位和中面部下垂,B.行中面部悬品(钛钉固定)和扩大的三角形直皮眼轮币肌皮解法外跳成形术6周。
(FromJelksGw,JelksEB,ChiuES.Secondaryblepharoplasty:Currenttechniques.InMathes,ed.Plasticsurgery.Philadelphia:Saunders,VolI1,.
图30.14在中面部提升术中小螺钉固定的应用。在中面部上提后,用4-0的12弧度的双针进行悬吊固定。将缝线系于钛螺钉,并将螺钉固定于眶骨外侧(颧骨)的前面。要将螺钉头拧至与骨面平齐,以确定固定牢固。这些上提和稳定的结构可以支撑复位的下睑,上提的面颊可以帮助眼睑后层复位。
(FromJelksGW,JelksEB,ChiuES.Secondaryblepharoplasty:Currenttechniques.InMathesSJ,ed.PlasticSurgery.Philadelphia:Saunders,.VolII)
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