张京珂姜南杨智勇申丽莫海山
作者单位：医院整形美容外科
注射微整形术较传统整形美容手术具有方法快捷、不开刀、易塑形等优势，因而发展迅速。但术者技术水平参差不齐、注射材料鱼目混珠、受术者盲目跟风等因素均促进了并发症的发生。目前，不同国家对其各种并发症已有不少文献报道[1-3]．而上睑下垂症状却多被一笔带过，鲜有专项研究。年1月至年9月我科共收治例注射微整形并发症的患者，其中注射隆鼻术并发上睑下垂者有28例，经综合治疗后取得一定成效。现笔者结合相关文献及临床病案经验。对此总结如下
1资料与方法
1．1一般资料本组28例患者。均为女性；年龄21～58岁，平均36岁；既往均身体健康(无上睑下垂症状，无慢性病或家族遗传疾病等)；无假体隆鼻术史：其中11例有既往1次注射隆鼻术史，注射材料不明．且均已超过1年。本组患者中23例出现挤压或提捏手法下注射操作；注射剂量及层次均不明确。其中，眉间注射15例；眉问及鼻根注射6例：眉间、鼻根及鼻背正中注射7例。使用锐针13例，钝针15。在美容院注射11例，医院注射7例，在美容培训学校注射1O例。
1．2临床表现本组患者均于术程约1～3min内发生单侧重度上睑下垂；患侧视物不清伴上睑针刺样痛，头部麻木，局部感觉减退：鼻部、患侧眼睑部和额部皮肤淤青伴红肿，呈不同程度的“地图样”变化。其中15例为左侧，13例为右侧：3例伴发患侧肢体无力及双侧视物不清。患侧较重，曾有休克症状；17例伴发鼻背部皮肤坏死感染。
1．3治疗方法本组患者均行以下治疗：
(1)注射材料性质为透明质酸类时，在注射区及出现真皮并发症区注射等体积透明质酸酶，10～30U／点，其中5例患者被实施；注射材料不明成团状时，尽可能挤出或抽取出注射材料，局部压力大时切开减压，其中11例患者行“注射材料取出术”。
(2)改善微循环：低分子右旋糖酐(mL静滴，每天1次)等。
(3)抗凝活血：阿司匹林(50～mg口服，每天1次)、低分子肝素(0U／0．2mL，皮下深层注射，每天1次)。
(4)局部及全身使用血管扩张剂：硝酸甘油软膏(外敷，每12小时1次)、丹参川芎嗪液(5mL静滴，每天2次)、前列地尔液(2mL静滴，每天1次)。
(5)溶栓：地塞米松(10mg静滴，每天2次)、血栓通液(5mL静滴，每天2次)。(6)局部预防性使用抗生素软膏：如已出现感染，切开治疗，局部每13清创换药。
(7)营养支持及对症治疗：维生素C(3．0g静滴，每天1次)、维生素B6(0．2g静滴，每天1次)、甲钴胺(0．5mg口服，每天3次)等。
(8)辅助措施：高压氧治疗(2h／d)、红光治疗(30min×5次／d)、七叶皂苷钠(60mg口服，每天2次)。
(9)请相关科室会诊，如眼科、神经内科、超声影像等．配合相关检查与治疗。该28例患者根据病情不同，治疗时间为
2—8个月
2结果
6例患者症状由重度恢复至痊愈，13例患者症状由重度改善为轻度，9例患者病情未改善伴失明。随访4～12个月，平均7．2个月。
典型病例：患者女．43岁，有长期吸烟史。医院行“注射隆鼻术”(锐针注射微晶瓷)，立即出现双眼视物不清，伴右眼针扎样疼痛、头痛、头晕、心慌、恶心及呕吐，呕吐物为透明样黏液样液体。曾出现休克症状，5h后至我院时查体：心率59次／min伴不齐。自鼻尖至额中部区域淤青，局部感觉减退。双侧睁眼无力，右侧为重，上睑提肌肌力差。右侧眼球固定，瞳孔散大．瞳孔直径约4mm，对光反射消失，无光感，左侧眼球活动自如。对光反射减弱，视物较模糊。左上肢肌张力稍低，余肢体肌张力正常，左上肢肌力3一级，左侧巴氏征阳性。彩超示：“右眼眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后短动脉几近闭塞。”MRI示：“鼻根部异常信号，右侧视神经T2信号稍增高”。治疗15d后，上睑提肌肌力恢复差，仍为重度上睑下垂。
3讨论
目前，注射隆鼻术并发上睑下垂的机制尚不十分清晰，但均倾向于认为鼻部血管损伤或受压迫时引起的血运障碍[1-3]。因外鼻与上睑存在复杂的血管交通支，]，而目前常用注射剂颗粒大多较鼻部重要血管内径小．如：透明质酸m、胶原蛋白0．m；鼻背动脉内径约(0．8±0．3)mm、滑车上动脉内径约(1．3±0．3)mm[可见、注射剂大多可于血管内游走一旦血管受损，易引起：(1)注射剂进入血管成为栓子后在压力下逆行，血管交通支因压力增大而开放：(2)栓子便随血流而动，可至远端血管或交通支．引起栓塞处血运障碍，：(3)栓子可启动内源性凝血途径，形成血栓加重血运障碍；(4)局部出血、血肿，压迫附近组织，进一步影响血运。即使血管未破损，注射剂量大时也可造成局部压迫，而影响血供。当栓塞和(或)受压的血管是眼动脉及其重要分支时，将直接导致其所营养的动眼神经因失养而麻痹，发生神经源性上睑下垂[4]。同时，因眼动脉分支参与上睑血供，受累时也会引起上睑提肌功能不全或丧失，发生肌源性上睑下垂
该28例患者预后不同．除了血运障碍因素外，还与发病后开始治疗的时间、血管受压部位和程度、栓塞血管的部位、注射材料成分与剂量、患者血液黏稠度、凝血功能及手术消毒程度等方面息息相关。如透明质酸的亲水性使其吸收水分而加重缺血；羟基磷灰石不可吸收性可引起机体包膜反应及炎性反应，预后较差。6例痊愈患者均于发病4h内人院治疗：17例患者鼻背部皮肤感染。以上因素均直接影响治疗效果。
因此，根据我科的治疗经验，一旦患者出现淤青、发白、疼痛或视物不清等症状或疑似异常，应立即停止注射．开始急救。注射材料是透明质酸时．立即用透明质酸酶溶解，且4h内效果较好。笔者认为，注射隆鼻术并发上睑下垂往往发病迅速，患者自觉症状较重．治疗上除立即给予酶溶解和局部减压外，应给予抗凝、改善微循环、扩张血管、抗炎、溶栓、高压氧、理疗、消肿及营养支持等多管齐下，不必拘泥于时间限制为减少并发症的发生，需从多方面注意：
(1)掌握相关解剖知识，熟知注射层次及深度，提高注射技术；注射隆鼻术宜选择骨膜浅层
(2)选择正
规医院和正规注射材料。严格实行无菌操作；
(3)使用钝针和小口径注射针；
(4)注射前冷敷，注射时同时注射肾上腺素，以收缩血管；
（5)注射力度轻柔，尤其不能对注射部位使用“挤压式”等粗暴方法以企图达到“塑形”效果；
(6)遵循“多点注射、宁少勿多、宁深勿浅”原则；
(7)避开既往创伤区域及既往注射整形区域，尤其是注射永久性材料或注射非永久性材料不超1年的区域；
(8)注射后观察患者至少30min，如有不适，及时处理；
(9)严格控制注射隆鼻术禁忌证：术前2周避用抗凝活血药物。
针对可能的不同病因．我科对注射隆鼻术并发上睑下垂的综合治疗取得了一些成效，但因国内外文献中该病例有限，且无动物模型及直观数据，在以后的临床工作中，各种致病因素和治疗措施尚需进一步研究与总结，从而提高注射隆鼻术的安全系数。
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