肉毒毒素（botulinumtoxin,BTX）是肉毒杆菌（clostridiumbotulinum）产生的一种细菌外毒素，根据其抗原性不同可分为A、B、C、D、E、F、G7种类型，且均是锌依赖性蛋白酶，抑制横纹肌神经肌肉接头乙酰胆碱的释放，引起肌肉的松弛性麻痹。其中，A型肉毒毒素对人体作用最强，且易制备储存，所以在临床上A型肉毒毒素应用最广。本文中所指的肉毒毒素，如无特殊说明，均指A型肉毒毒素。目前，应用于临床的肉毒毒素有美国生产的“BOTOX”、中国兰州生产的“衡力”、英国生产的“DESPORT”、日本生产的“CSBOT”，前两种已经获得我国SFDA的批准，应用于临床。
自年Schantz首次提纯结晶状的肉毒毒素以来，年肉毒毒素通过了美国食品药品管理局（FDA）的认证，用于治疗斜视及眼睑痉挛，并于年正式批准为新药。年，JeanCarruthers在使用肉毒毒素治疗眼睑痉挛时，意外发现肉毒毒素可以减轻皮肤皱纹，随后与AlastairCarruthers合作进一步研究，应用肉毒毒素来治疗眉间纹、鱼尾纹、额头纹等，取得了非常满意的效果。年，FDA批准肉毒毒素用于治疗眉间纹。
肉毒毒素安全性是一个高度敏感的问题。1U的肉毒毒素是指通过腹腔注射能杀死50%的18～20g雌性Swiss-Webster小白鼠的剂量（即半数致死量LD50），据此按重量推算，70kg的人半致死量约为～U。而临床美容中的用量30～U，是极微量的，迄今尚无注射肉毒毒素美容引起全身性中毒反应的病例报道。
临床应用注意事项
配制方法
肉毒毒素一般用生理盐水溶解，达到浓度20～40U/ml，也可以酌情采用不同的稀释量，药物浓度越高，可以减少扩散，延长作用时间。肉毒毒素一般在配制后4h内使用，在4℃下最长可保存2周。另外，有研究指出使用添加防腐剂的生理盐水稀释可以减轻疼痛（P0.）。在配制过程中应尽量避免产生气泡，否则将会影响疗效。
操作方法
注射时一般无须麻醉，推荐选用结核菌素注射器或胰岛素注射器，亦可以选用1ml注射器配4.5号针头代替。为减轻针头变钝给求美者带来的痛苦，穿刺抽吸药液的针头避免用于注射，注射6个点以后要更换新的针头。
美学考虑
治疗前要根据求美者的需求，按照美容整形外科的原则来制定全面的治疗方案。面部表情肌多起于骨骼止于皮肤，在形态上常互相融合，收缩时互相拮抗。例如眉毛形态对上面部表情非常重要，对上面部进行治疗时，首先要考虑对眉形和眉高度的影响。而口唇外形是否美观是面中下部美学的重点，因此，治疗口周区域或下颌皱纹时，要考虑到嘴部的形状和位置，以及微笑时的动态改变。肉毒毒素在进行面部注射时，要掌握好剂量、注射次数、位置，以个体化的治疗方案达到面部容貌协调和平衡的目的。治疗者应熟悉面部的肌肉解剖，注射剂量由肌肉大小、形状、收缩情况来决定。皮肤的厚度和纹理对用药方案也有影响。例如，亚洲人皮肤一般比白种人厚，胶原含量多，要达到相同的治疗效果，其用药剂量相对较大。
求美者的选择与沟通
肉毒毒素的治疗效果在很大程度上取决于病例选择的恰当与否，以及对求美者讲解的妥当与否。一般来说，选择年轻、皮肤弹性较好的求美者，治疗效果会更明显；而有些皱纹较多、较深、年龄较大的求美者可能对治疗效果期望值过高，医师应该与其充分沟通，避免求美者对疗效不满意。治疗前后拍照和录像是非常有必要的，除了有助于观察治疗效果，还可以制定补充注射方案或再次治疗方案，积累治疗经验。
不良反应和并发症
肉毒毒素治疗的不良反应比较少，常见的不良反应有疼痛、红斑、肿胀、淤血等，且大多是轻度的、一过性的。较少见于头痛、上睑下垂、恶心、感冒样症状等。掌握丰富的面部解剖知识和良好的注射技术，可以有效避免和明显减少这些不良反应的发生；很多不良反应和并发症的发生，是医师注射技术不当造成的，而不是由肉毒毒素引起的。
美容外科临床应用
肉毒毒素注射除皱在上面部的应用其疗效显著，不良反应少，应用较多；而中、下面部应用时，则要谨慎选择求美者，并且需要拥有足够丰富的临床经验。
眉间纹
眉间区域是肉毒毒素在美容领域应用较多的部位，主要涉及到的肌群包括皱眉肌、降眉间肌、降眉肌、眼轮匝肌和额肌的内侧部分。根据肌肉解剖确定5～7个注射部位，首次总剂量为30U。一般来说，皱眉肌位置较深，需要将药液注射到肌腹才能发挥作用，而降眉间肌较表浅，注射到皮下即可。制定治疗方案时，须考虑到肌纤维的相互作用，包括协同和对抗的程度。例如，在对降眉肌治疗后，由于额肌的活动失去对抗，眉内侧会轻微抬高。所以，在对降眉肌注射时，须同时对额肌近眉内侧区域进行注射，以避免眉内侧抬高。另外，判断眉的高度一定要考虑有无拔眉或文眉的情况，避免错误判断。
额横纹
应用肉毒毒素治疗额横纹是安全有效的。治疗中要充分考虑个体额肌解剖差异大、表情习惯不同、难以单侧治疗等因素，避免注射引起额部肌肉僵硬，给人以呆板、冷漠的感觉。其治疗一般选4～12个点注射，每个点注射2.5～5.0U，总剂量20～30U，所有注射点要在眶上缘上方1～2cm，以避免眉下垂。另外，要尽量避开第一条抬头纹，靠下的皱纹用填充物来治疗比较好。为了避免眉形古怪，注射部位一定要足够靠外，但不要在前额下外侧注射，若眉外侧重度抬高，可在前额上外部注射矫正。值得注意的是，在近中线位置注射时，因很多患者该区有额肌纤维，要警惕额肌纤维麻痹而造成眼眉外侧抬高。
鱼尾纹
首先，医师和求美者都要明确该治疗是改善或减轻皱纹。由于眼轮匝肌闭合眼睑的功能非常重要，完全消除鱼尾纹是不可取的，所以首次剂量要小。一般在眼眶外侧各注射3个点，每个点注射2.5～5.0U，注射一定要浅，在皮内和皮下产生皮丘，以最大程度地减少淤血的发生。治疗中让求美者做出各种表情动作，有助于判断皱纹的类型以及颊部和眉部的位置动态变化。在治疗外眦下1/3周围的鱼尾纹时要慎重，避免睑外翻。下睑牵拉实验可以很好的判断眼睑的松弛度，如果比较松弛，发生睑外翻的可能性较大，应避免注射。在颧弓和颧大肌下面，因可能导致口唇和颊部下垂，也要避免注射。对有干眼症病史、同期行睑成形术求美者注射肉毒毒素有可能影响手术效果或加重病情，所以要特别慎重。
皱鼻纹
皱鼻纹见于鼻的两侧，向下呈放射状，要与降眉肌收缩形成的横向皱纹鉴别。在正中线上及两侧小剂量注射，总剂量5.0U。值得注意的是，注射时一定要避开上唇鼻翼提肌和上唇提肌，否则可能导致上唇和口角下垂，注射后按摩尤其是向下按摩可能使肉毒毒素向下渗透至上述两块肌肉导致上唇下垂。因为这个区域血管丰富，所以注射一定要表浅，以减少淤血形成。
口周皱纹
口唇是面下部美观的主要部分。年龄增长、吸烟、各种面部表情会使口周形成纵向皱纹，而口轮匝肌的收缩会加深这些皱纹。因口周区域的功能和解剖比较复杂，应由经验非常丰富的医师注射。注射点的数量方面要高度个体化，平均为5～6点，注射要表浅、对称，总剂量平均5～10U。在治疗中要注意以下几点：①避开上唇正中线，避免使嘴唇变得扁平；②注射点离唇红缘距离不超过5mm；③注射要表浅，要向外按摩；④在下唇区域要相对更保守一些。在使用肉毒毒素治疗口周区域时，最好联合应用激光磨削术及真皮填充剂。治疗过程中，一般先注射填充剂再注射肉毒毒素，可以减少肉毒毒素沿着唇线扩散，并减轻疼痛。另外，使用肉毒毒素对口周区域进行治疗，可减弱肌肉收缩力，使上唇略微外翻显得更美观。口周区域治疗如果矫枉过正则会出现下列功能障碍：难以撅起嘴唇，语音障碍尤其是爆破音“b”“p”发音混淆，吃饭、刷牙、吸管吸水困难。降口角肌治疗更要谨慎，治疗降口角肌如离口太近，肉毒毒素可能进入其他肌肉中，造成口不能完全闭合、流涎、面部笑容不对称。
颈阔肌皱褶
对于皮肤弹性较好并且颏下脂肪较少的求美者，可用肉毒毒素治疗颈阔肌皱褶，且效果较好。首次总量10～40U，通常一次治疗两个皱褶。用手捏起皱褶注射入肌腹，每条皱褶注射多个部位，间隔1cm，可以达到满意效果。注射中一定要避免层次过深，否则可能发生吞咽困难、发声困难和颈肌无力。另外，要向求美者讲明注射肉毒毒素的局限性，例如不能代替外科手术，不能纠正皮肤松弛和脂肪堆积、沉积等。
联合应用
联合注射填充物
注射填充物包括胶原和透明质酸。单独应用肉毒毒素面部除皱效果可以维持18周，而与透明质酸联合应用效果可以维持32周，与胶原填充物联合应用可以同时减轻动力性和静态皱纹。当注射填充物和注射肉毒毒素联合应用时，二者可产生协同作用，由于肉毒毒素可减少肌肉的运动，使透明质酸等填充物的降解和吸收也减少，所以填充物可以在体内维持更长的时间，效果能够维持更久，协同作用可以使面部年轻化的疗效最大化，对于20～40岁的求美者其效果尤为明显。
联合激光
激光能去除静态皱纹，而肉毒毒素能去除动力性皱纹，二者具有很好的互补性。在激光治疗前使用肉毒毒素可以减少肌肉活动，使组织愈合和重塑免受干扰，还可以减少术后功能活动过度导致的皱纹。注射肉毒毒素后2周行激光磨削术，可以提高胶原重建的效果，在更长时间内延缓皱纹的出现。有研究表明，在激光治疗的围手术期内进行肉毒毒素治疗，其满意率比单纯接受激光治疗者高21%。联合应用CO2激光和肉毒毒素能使治疗额纹、眉间纹、鱼尾纹的疗效延长9个月。
联合除皱手术
单纯行除皱手术，往往其疗效不能维持很长时间，这是因为忽视了面部皱纹形成过程中肌肉收缩的作用。在去除多余皮肤的同时，注射肉毒毒素会使疗效更加持久。另外，在面部手术过程中将肉毒毒素注射到切口周围的肌肉，可以减轻切口愈合过程中的张力，从而有效减轻面部瘢痕增生。
展望
肉毒毒素在美容整形外科中的应用发展较快，如何延长其疗效维持时间是一个重要的研究方向。目前，有交替使用不同厂家生产的同一型号肉毒毒素或者同时混用几种不同型号的肉毒毒素的研究思路。例如，有研究报道称在使用BOTOX治疗睑痉挛和单侧面肌痉挛效果不佳后，再用DESPORT可以取得较好效果。还有研究报道，在肉毒毒素治疗额纹的对照研究中，MYOBLOC(B型肉毒毒素制品)比BOTOX起效更快、扩散范围更广。另一个重要的研究方向是注射方法的改进，比如在术中直视下应用、内窥镜下应用等。前期的基础研究是根本，包括肉毒毒素的药理研究和面部表情肌的解剖研究等，这些研究对其临床应用的发展起决定性作用。而后期的临床推广应用，则会为基础研究提供新的方向和目标。我们相信，肉毒毒素在为求美者服务的过程中一定会发挥越来越大的作用。
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