注：这是一篇专业文献的学习，加了一点个人浅见，有兴趣者可检索原文：MassryGG,AzizzadehB.PeriorbitalFatGrafting.FacialPlastSurg;29:46–57.
眶周老化是一个多因素交织的过程，包括容积流失(骨和软组织，组织松垂，皮肤退行性改变)。以往传统的手术方法本质上是对脸做减法，侧重于切除皮肤、肌肉和脂肪，常常导致术后出现憔悴或凹陷的外观。现代眼睑和眶周年轻化美学观念已经发生了根本性的变化，以往以手术切除为主，现在则非常重视体留容积，甚至以加法（填充）为主。对眼睑和眶周脂肪移植可有效防止术后眶周容积减少，保证下眼睑向面颊平稳过渡，对于恢复理想的年轻外观非常有效。
上、下睑老化
近些年，眼睑美容手术也在不断发展，观念在更新。即便是上睑的美容手术，以往要去除脂肪、肌肉和尽可能多的皮肤，只要眼睑能正常闭合就行。传统的外切口眼袋手术视野开阔，术中要去除较多的脂肪、肌肉和皮肤，术后下眼睑位置不正的发生率较高，主要是下睑外翻、退缩。这防止出现这样的情况，演变出各种形式的外眦悬吊技术。内切口经结膜眼袋手术是在年首次被提出的，内切口手术效果明显，不会出现眼睑错位。而且在内切的同时，可联合沿睑缘外切去皮，这应该算是内外入路联合，这样不会破坏眼轮匝肌和眶隔，根据皮肤的松弛程度去除多余的皮肤，这是西方整形外科医生经常采用的方法。不过，国内的专家鲜有这样做的。另外，近些年，对眶隔脂肪的重视，眶隔脂肪释放铺平泪沟，眼轮匝肌皮瓣的整体提升，卧蚕的重建，等等细节的改进，使得手术的效果更好。
眶隔脂肪释放
任何美容手术的目的都是为了改善容貌，重塑青春。我们现在意识到，年轻的眼睑饱满，皮肤没有松弛，也没有过多的皱纹，和邻近的结构如上面的眉毛和下面的下睑和中面部的过渡非常平顺。传统的眼睑切除或减法手术往往适得其反，因为这种手术虽然可以减少皱纹，拉紧皮肤，但局部不饱满，看起来不年轻。因为在这些病例中，饱满突出的区域和“假性过剩”的组织（往往是脂肪）通常被切除，直接导致深面的骨结构被暴露，引起憔悴的外观。在过去的十年中，越来越认识到容积流失是眶周老化的重要表现之一，因此防止容积的减少对于恢复年轻化的状态是非常重要的，这同样也可以防止眶周不那么骨感，从而延缓和逆转衰老过程。因此，现在眶周美容手术非常强调维持和增加眶周组织的容积。所以眶周美容手术已经从手术切除转变到增加组织的容积上来。
保留和增加眶周的容积有多种方法，如玻尿酸、胶原蛋白、童颜针，甚至假体。我们这里只讨论采用自体脂肪的方法。自体脂肪有两种方法可以选择:(1)从身上（腹部、大腿等处）获取脂肪，并移植到眶周，(2)转移眼睑自身的脂肪。也可以两种方法相结合。这里我们回顾一下眶周的解剖，眶周老化形态学的改变，眶周美学，眶周自体脂肪移植技术，眶周自身脂肪转移技术，采用这些技术来平顺眼睑与脸颊的分界，同时还讨论一下可能的不良后果及并发症的处理。
解剖
上、下眼睑分别分布在上眶缘和下眶缘至眼睑缘的区域。大致可分为前后两层，前层由一薄层皮肤和轮匝肌组成。轮匝肌是主管眼睑闭合的肌肉，帮助维持眼睑的强度和张力(主要在下眼睑)，并可进一步细分为睑部(睑板前和眶隔前)和眶部，它们的名字都是根据每部分深面的结构来命名的（如睑部、睑板前、眶隔前、眶部）。眼睑后层结构会随着部位的变化而有所不同，在上睑由睑板和深面的结膜组成，而在睑板上缘则由Mu?ller氏肌和结膜组成。在下睑由睑板和结膜组成，在睑板下缘，则由下睑缩肌（睑囊筋膜和下睑板肌）和结膜组成。
上、下眼睑解剖有一个显著的区别，上眼睑的主要功能是将上睑上提，使视野清晰、完整，而下睑在视轴的下方，所以它本质上不需要这个功能。上睑有两种肌肉，一是力量较强的提肌腱膜复合物，另一个是作为辅助提上睑的交感神经支配的Mu?ller氏肌。下睑也有与Mu?ller氏肌相似作用的下睑板肌。
眶隔是一种结缔组织结构，起源于弓状眶缘的骨膜，在上睑，大概在睑板上缘水平与提上睑腱膜融合；在下睑，约在下睑板下5毫米处与下睑缩肌相融合，融合后继续向上插入止于下睑板。在上睑和下睑，眶隔脂肪均位于眶隔膜的后面。
上睑有两个脂肪区团：内侧团(鼻侧)和中央团。内侧脂肪团密度更大，颜色更白，与深部的锥体内脂肪团相延续，在结构和组成上是眶内脂肪。中央脂肪团密度较低，颜色较黄，由提上睑肌腱膜将其与眶内脂肪分开，是真正的眼睑脂肪。这些差异很重要，我们将在眼睑老化部分进一步讨论。上眼睑没有第三个脂肪团。泪腺通常位于上外侧眶缘后面的泪腺窝中，如果脱垂，临床上表现为上睑臃肿，要注意不要误诊为脂肪团。
与上睑不同，下睑有三个脂肪团：内侧（鼻侧）、中央和外侧（颞侧）。这三个脂肪团是连续的，本质上都是眶内脂肪。内侧和中央脂肪团由下斜肌分开，中央和外侧脂肪团由弓状韧带分开。下睑被内、外眦韧带悬吊于眶内、外侧缘，外侧附着处比内侧附着处高2mm。
上、下睑解剖结构示意图
中面部(脸颊)位于下睑和口角水平之间。从形态上看，年轻的面颊呈凸出饱满的面部结构，其最突出点位于“颧颌顶点”。沿眶外侧缘做一条垂线，与上外侧软骨到耳屏的连线的交点就是这个最突出的颧颌顶点。咱们中面部的手术就是要恢复和重建这个年轻的脸颊美学突起。
星号表示颧颌点，也就是年轻面颊最突点
中面部由皮肤、肌肉和多个脂肪室组成。中面部的衰老过程可能包括这些脂肪室的不同程度萎缩，进一步导致眼睑向脸颊过渡不良。中面部的肌肉包括位于下眶缘到上唇间的内层和外层提肌。中面部有两个重要的结缔组织韧带将软组织悬挂面部骨骼上：眶颧韧带(轮匝肌支持韧带)和颧皮韧带，外侧有咬肌-皮肤韧带也提拉着中面部。
眶颧韧带和颧皮韧带
眶颧韧带、颧皮韧带和咬肌皮韧带
眼睑/眶周老化
眶周老化因素很多，包括组织下垂、皮肤退行性变(皱纹、色素性改变等)和容积减少(脂肪和骨骼)。我们在评估眼睑手术的病人时，必须要将上睑和下睑与相邻的结构视为同一美学单元。因此，在设计上睑手术时，必须考虑眉毛的位置及其对上睑的影响。同样，下睑和中面部也必须同时评估。
随着年龄的增长，眉毛的位置会下降，眉尾下垂最明显，眉尾的下垂会加重上睑外侧的臃肿。另外，上睑中央脂肪团萎缩，内侧脂肪团疝出，使上睑呈现出皮肤松弛、中央凹陷和内侧突出的改变。近年来研究发现，内侧脂肪团中含有丰富的干细胞，且随着年龄的增长，外观上表现得更为突出，而中央脂肪团中干细胞含量低，且随着年龄的增长而退化。这些病理性的基础表现为上睑中央凹陷(A型畸形)和内侧隆起。
就像眉毛和上睑一样，如果我们要恢复下睑和中面部的年轻美貌，就必须对影响这两个部位的衰老变化有明确的理解。
睑颊交界凹陷：泪沟、眶颧沟和V形畸形
在下睑，眶隔退化、眼睑松弛，导致脂肪疝出和眼袋的出现。另外，皮肤变薄、皱纹和皮肤松弛会加剧眼袋的程度。下眶缘容积不足导致该区域出现典型的眶周凹陷，即鼻侧我们称之为泪沟，外侧叫眶颧沟。外观上这两个沟槽呈V型，称为V型畸形。眼睑与面颊交界凹陷上方的眼袋脂肪膨出又会从外观上加重凹陷，使轮廓和外观上更显老化。中面部老化，无论是组织下垂、容积减少，或两者兼有，都导致脸颊皮肤下垂，从而眼睑那薄薄的皮下降覆盖在眶缘表面，使眶缘显露出来，加重了眼睑-脸颊交界处的凹陷。年轻时睑颊交界处仅有一平滑的凹陷，随着老化的进程，眼袋的形成，出现双凸双凹征。最后，中面部脂肪室的不同程度的萎缩，加上皮肤的老化，导致中面部凹陷，产生阴影而不是高光。
下睑老化双凸征：A眼袋脂肪突出；B睑颊交界凹陷；C中面部因组织下垂引起的凸起
病人评估
前面讲了那么多的解剖和病理生理，让我们明白，增加眼眶周围区域的容积是眶周年轻化获得良好效果和病人满意度的关键。首先，如上所述，眉毛的位置在上眼睑外观中起着重要的作用。一般来说，随着年纪增大，眉毛会逐渐下垂，轻微的下垂可以通过注射肉毒杆菌毒素A调整眉尾的位置，也可以用填充剂如玻尿酸、脂肪移植，或肉毒素与填充剂结合来实现。重度的可以通过提眉，或内镜下除皱上提眉毛的位置。当然手术也可以结合脂肪移植。
Glassgold根据形态特征将上眼睑划分为1型和2型(1型丰满/凸出，2型更中空/凹进)。术前我们应该对每个人的上睑进行精细的描述，因为我们的目标是重建每个人独特的年轻的眼睑外观。
下睑脂肪移植比上睑脂肪移植更为常见。睑-颊界面凹陷和相邻的中面部往往是脂肪移植主要的地方。术前要重点标记那些凹陷畸形如泪沟、V型畸形、眶颧沟，并根据每个人的特点制定移植方案。如果睑-颊交界处凹陷老化不明显，也需要对中面部前面的区域，如犬齿窝和颧下脂肪垫进行填充移植。前面部的容积增加对中面部轮廓有意想不到的效果，同时还要兼顾颧弓的突度，使整体呈现一个年轻的、丰满的、整体平稳过渡的轮廓。
最后，在进行脂肪转移之前，需要考虑是否结合其他的手术，来达到更好的效果，如各种形式的提眉、眼睑成形术、脂肪移位术、或激光换肤等。相反，传统的手术甚至包括内窥镜下的中面部提升术，目前已很少需要做了。
脂肪收获
脂肪可以从身体的任何部位获得。通常选用脐周区域或大腿内侧(女性)作为脂肪供区。局麻的病人也可以选其他部位，如大腿外侧、臀部或髋部，操作方便，脂肪储备也大。非常瘦的病人或皮下脂肪很少的病人不适合做脂肪转移手术。这类人都能或多或少采集到一定容积的脂肪，但往往不是高质量的脂肪，也容易导致供区轮廓不规则。对这类人，选择透明质酸填充剂更好。
对于抽脂部位的麻醉，有几种观点。目前比较公认的是利多卡因对脂肪细胞的存活有一定的影响。所以，为尽量减少这种影响，主要有三种情况：一是在全麻下手术，取脂部位不打任何麻醉，可以称之为干性抽脂。抽出来后直接分装注射，或做简单离心后分装注射。毫无疑问，这种抽脂出血会多一些，而且只能在全麻下进行。
第二种是假肿胀麻醉，所谓的假是指肿胀液用量极少，比如下腹部取脂用10毫升1%的利多卡因+1::肾上腺素+30毫升生理盐水，总共才40ml。通常情况下，40毫升的麻药是足以止血和止痛的。
第三种可以叫做亚肿胀麻醉，所用的麻醉量要远多于假肿胀麻醉，但又没有达到肿胀麻醉那个量。比如单纯下腹部抽脂，肿胀麻醉用量一般要将近0ml，但亚肿胀麻醉只需要ml就足够。
文献报道利多卡因对脂肪细胞的活力有不良影响。从上面三种情况来看，除了第一种完全不用肿胀液，第二和第三种的区别在于用药量的多少。在实际工作中，采用亚肿胀麻醉，效果也很好，所以用不着片面强调减少肿胀液的用量。原则应该是肿胀液的用量只要能保证充分的止血、止痛即可。其实在临床工作中，要兼顾好与坏、利与弊，考虑各种因素的影响，做到中庸之道。所谓中庸，就是恰到好处的极致。
抽脂时采用10ml注射器连接抽脂管，注意注射器内的负压不能太大，否则容易损伤脂肪细胞，其实也不需要太大，通常注射器内只要2毫升的负压就可以很有效率地抽出脂肪。所以根本不需要注射器针芯卡簧，用手就可以又方便又灵活的操作，而且也不费力。每抽满一个注射器，就交给助手进行准备。
从左至右：抽脂器械，经肚脐抽脂，脂肪在敷料上沥干10分种，分装
处理脂肪的方法有很多种。大致可以分为三类，一是静置法，没有除去脂肪中的油和水，吸收率较大，目前还有少数机构和医生这样做；二是离心法，可以有效去除脂肪中的水分和油滴，多数医生都是采用这个方法。我一般在第一次离心后留取下层细颗粒脂肪备用，把上层的脂肪再进一步乳化、离心，做成脂肪胶，加入到备用的细颗粒脂肪中混匀后分装。三是过滤法，将脂肪用纱布垫、滤网、特别的敷料等过滤沥干，再收集到注射器，分装备用。
脂肪注射
收集的脂肪通过0.9-1毫米钝头针管注射，针管在脂肪注射区各层组织中往返运动，平均1毫升脂肪应至少来回推注10到20次，切忌堆积式注射。最初的注射应该是打地基，抬高每个具体的凹陷部位，这多是在骨膜层表面深层操作，在眶周区域尤其如此，因为眶周皮肤很薄，几乎没有缓冲的覆盖组织。这个区域的脂肪注射越深，注射后出现肿块的几率就越小。后续的注射可以逐渐变浅，在轮匝肌下层次，以解决细微的轮廓问题，或进行微调。这些注射的剂量应该更小，防止形成包块。
额部和上睑
下图显示了眶周区域脂肪移植的进针点。有的喜欢把进针点放在眉心上方15到20毫米处。从这一点开始，针管垂直于眉毛，或者与眉毛呈一定角度，在骨膜浅面注射到眉脂肪垫内，眉中部和外侧是重点注射区域，通常注射2到3毫升的脂肪。或者进针点选在外眼角外侧10-15mm处，从这一点可将脂肪移植到眉下、上睑区域，特别是当上睑凹陷很明显时，睁眼上视往往有一个空虚的沟槽，眉下、上睑注射可以扩大这个地方的容量。脂肪可注射到眶隔后间隙、眶隔前轮匝肌下、ROOF等层。要注意脂肪注射应离重睑线4-5mm，避免表浅注射，以防止术后轮廓不规则。
脂肪注射进针点
通过外侧进针点可以平行于眶缘注射脂肪。不过这种平行注射要精细，特别是在下睑与面颊过渡的区域，平行注射可能会导致“腊肠”样外观，皮厚的地方如眉部一般不会出现这种情况。
上图为眉下、上睑脂肪填充前、后对比
下图为同一客人中面部填充前、后对比
睑-颊交界和中面部
在注射睑-颊交界处时，要注意该区域的皮肤非常薄，只有极少的皮下脂肪。操作要保守、细致，以防止形成包块。进针点可选在泪沟和眶颧沟交界处的下方，泪沟上方的皮肤超级薄，最容易出现难看的轮廓问题。这个部位的移植量不能超过1mL，进针应尽可能深。除非你经验丰富，可小心的进行浅层注射。矫正完泪沟，接着填充中央的V型畸形和眶颧沟。
左：进针点；右：脂肪注射
眶周上、下睑脂肪填充前（左图）、后（右图）对比
下睑脂肪填充前后对比
中面部可选一到两个进针点，深层和浅层注射的风险都不大。
手术后护理
为了减少术后的焦虑，在手术前就应该向患者解释术后正常的恢复过程。面部不用包扎，针眼处可贴抗菌小胶贴，两三周内避免剧烈运动。一般来说，在1到3周内恢复正常活动。脂肪移植的吸收率确实存在较大的个体差异。所以要明确告诉顾客，脂肪存活率不是固定的，后期可能需要再次移植，而且必须在手术前就谈到这个问题。再次填充最好等到半年以后。
并发症
与所有外科手术一样，脂肪移植可能会发生一些术后并发症。大多数是轻微的，如肿胀、瘀青、填充不够、轮廓不理想等。因此，术前要做正确精准的判断、术中手术经验要丰富、手术技巧要细致。
针眼处的瘢痕和色素沉着比较常见，特别是抽脂处。尤其是对女性而言，即使是在隐藏的位置，也让人不爽。不过，可以采用一些抗瘢痕药物，随着时间延长，也会逐渐淡化和消退的。
抽脂处如果脂肪抽吸过浅，会出现凹陷、不平和轮廓不规则。因此要特别注意脂肪要深层抽吸，均匀抽吸，注意过渡和边缘羽化抽吸。
眼睑/眶周轮廓不规则，这比较容易出现。因此要注意注射的脂肪总量及微滴注射。常见有两种不同的情况，一是眶周区域普遍性的隆起，这是由于注射过量所致；二是局部包块，这多是由于局部堆积性注射所致。如果很明显，可能需要局部脂肪抽吸或经结膜入路取出术。
最后，也是需要最注意的问题就是血管内注射脂肪，这个问题往往比较严重，所以手术时要熟悉解剖，使用钝针，低压退针注射，进针垂直于血管。通常是可以避免的。
辅助局部脂肪易位
脂肪移植的存活率难以准确预测，而上、下睑本身有其固有的脂肪团，可将这些脂肪团转位，填充凹陷，减少移植的脂肪量。在上睑手术时，可将通常突出的内侧脂肪垫团移位到上睑中央，填充上睑的凹陷（眶眉沟）。如前所述，内侧脂肪团密度更大，随着年龄的增长而变得更加突出，是眼眶深层脂肪的延伸，并且含有相对丰富的干细胞。这与中央脂肪团形成鲜明对比，后者脂肪密度较低，随着年龄的增长而退化，并且相对缺乏干细胞。
上睑内侧脂肪团向中央转位固定
下睑局部脂肪移位技术更成熟，年就有人报道，现已成为眼袋手术的常规步骤，效果良好，几乎没有并发症。由于泪沟处用脂肪移植更容易出现轮廓问题，因此用下睑眶内脂肪移位抚平泪沟，而中央和外侧凹陷则采用脂肪移植。
下睑眶隔脂肪释放与固定
左：术前；右：泪沟用眶隔脂肪释放填充，眶颧沟用脂肪移植术后
术前术后对比，方法同上图
结论
眶周老化是一个复杂的多因素的过程，包括皮肤退行性改变、体积减少、组织下垂、环境和遗传因素。每个人的情况会有不同，需要为每个病人量身定制手术方法。自体脂肪移植和眶内脂肪移位可恢复年轻时的自然丰满度、曲线和轮廓。
海量的文献和无数的临床操作证明脂肪移植技术是一种有效的方法，可微创、有效、可靠地增加眼睑、眶周和中面部的体积。
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