应用改良额肌筋膜瓣矫治中重度上睑下垂
黄海滨，郝新光，陈剑名，梁文波，曾瑜华
先天性上睑下垂是指患者在平视时上睑不能充分提起，并遮盖部分或全部瞳孔而影响视物。长期的上睑下垂，患者会出现耸肩扬眉、仰头视物等不良习惯，不仅影响美观，而且会出现视力障碍。临床上常用的矫正方法有提上睑肌缩短术、阔筋膜悬吊术及额肌瓣悬吊术。
术前判断及设计术前正确判断上睑下垂的性质、类型、程度，检查额肌功能及眼肌运动情况（尤其眼直肌）；排除下颌-瞬目综合征及上睑皮肤和结膜疾病等。按重睑术设计重睑线，其高度较正常重睑线的设计低1～2mm，在此线上2～3mm处再画一弧线，形成“新月”形去皮区；眉区于眶上切迹外3mm处与眉外侧上10mm处标示出分离范围。见图1。
手术过程在局部麻醉下先行重睑线切开，去除“新月”形皮肤及部分眼轮匝肌，暴露睑板前筋膜；然后在眼轮匝肌下、眶隔表面向眉区分离额肌筋膜瓣与骨膜后间隙，沿眶隔和眼轮匝肌之间潜行分离，尽量保持眶隔的完整，可见额肌筋膜与眶缘骨膜紧密连接处，锐性分离至骨膜表面，用血管钳沿额肌与骨膜浅面钝性分离至眉上10mm，内侧近眶上切迹旁开5mm，外侧为眉外侧上10mm；之后分离额肌筋膜瓣浅面与皮肤前间隙，分离至眉区时，由于皮肤粘连较紧，同时为了避免损伤毛囊，在把握好层次时可用手术刀进行锐性分离，超越此区域时，用血管钳钝性分离至眉上10mm，填塞盐水纱条压迫止血；最后显露眶缘，在额肌与眼轮匝肌连接处，切断眼轮匝肌肌纤维，形成宽15～20mm的眼轮匝肌额肌筋膜瓣（图2）。用1-0丝线缝合断端并行牵引，从内侧剪开额肌筋膜瓣，下拉至睑板中份前，用1-0丝线依睑缘弧度褥式缝合3针，调整上睑高度后打结，缝合切口。术后眉区加压包扎3d，7d拆线。
笔者在术中将额肌筋膜瓣制成内低外高不对称的扇形（图1），即瓣的内侧纵切口要足够长（15～20mm），外侧纵切口与肌瓣成°～°，长度勿超过5mm，这样能充分游离瓣，增加了瓣蒂部的宽度，以保证额肌筋膜瓣有良好的血供及足够的悬吊力量。在临床实践中笔者体会到，游离额肌筋膜瓣是否完整，术后是否具有良好的收缩功能，是决定手术成功与否的关键。因为额肌的神经支配及主要血供均来自外侧，若切断神经，额肌将失去收缩功能而逐渐纤维化。
笔者改良的扇形瓣具有足够的长度，下移至睑板前时无须去除过多的组织，术中上睑缘应轻度过矫。笔者调整了睑裂的高度，对于双侧上睑下垂者，上睑缘位置位于瞳孔上缘上2～3mm；对于单侧上睑下垂者，上睑缘位置高于正常侧1.0～1.5mm。这是因为额肌在术中受被动牵拉后发生了肌肉痉挛，造成术中悬吊较高的假象，当术后肌肉痉挛消失后，上睑常有不同程度的回落。
重睑外观不佳是该手术的又一并发症，主要包括重睑过宽、臃肿和睑缘弧度外侧低垂。笔者认为，对上睑下垂切口的设计，以较单纯的重睑成形术低1～2mm为宜，同时切除2～3mm“新月”形皮肤，保留睑板前较薄层的结缔组织，切除疝出的眶隔脂肪，切口下方睑板前眼轮匝肌完全去除，这样既能避免上睑臃肿，又能避免因组织去除过多、切口下缘皮肤与睑板直接粘连而导致的术后呆板感。将改良的扇形瓣下移时，由于内侧较长，会在瓣的远端形成与睑板一致的弧度，外侧稍高于内侧，与瓣悬吊的部位较接近，瓣的外侧额肌形成扇形，其韧性与强度均有明显提高，减少了睑缘弧度外侧低垂症状的发生，术后重睑形态自然。
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