编者注：
适逢我们尊敬的应诗达教授八十八华诞之年，特搜集应老在论坛上的一篇精华帖整理编辑以表达对前辈的尊敬之情！
应诗达
教授
年同济大学医学院毕业，进上医院麻醉科工作。年来（医院）工作，年12月退休。年创建山东省第一个《麻醉科》建制，历任科主任，主任医师，教授，自年至今创办互联网《山东麻醉论坛》，任总版主，注册网友近名，已列为最兴旺的麻醉专业论坛之一。
“……老朽不才，但衷心乐意为广大同行服务!各抒己见，深入讨论，充分发挥，友情相照。众人拾柴火焰旺!自勉之。”
前言｜pysd
1、有关硬膜下腔阻滞，近期来在临床上偶有发生，众说纷纭，但尚无比较完整的概念，我想需要借助于世界各国的有关文献资料，进一步学习，但限于国内外文资料来源尚不够普及，搜索全文也有一定的难度，也没有足够的时间去搜索，都是具体问题。
2、今已从EnTrezPubMed网站搜索出篇世界各国有关的文献摘要，粗略读了一遍，内容包含许多稀有病例的硬膜外腔麻醉处理，有一定的启迪作用，其中确诊和拟诊涉及的文献约不到40篇，有的已经X线检查证实，有的根据临床资料推断为，我读之有一些收获。但内容只限于摘要，具体内容尚嫌少些。
3、今准备在就这不到40篇有关的文献摘要，将其译文稿陆续贴出，以资共同学习体会。
题目
腰段硬膜外腔麻醉引起“霍纳氏征候群”——“硬膜下腔阻滞”？
摘要：
28岁初产妇，孕期37周，在硬膜外麻醉下施行剖宫产手术。经L3－4穿刺，置管顺利。抽吸试验阴性后，注入试验量0.25％布比卡因（含1:20万肾上腺素）5ml。5min后，继以2次各注入0.5％布比卡因5ml＋芬太尼0.mg/ml）。试验量注入10min后，产妇主诉右腿和骨盆部温暖、感觉异常，同时右眼窝周围区麻木。随即抽出导管0.5cm。手术可以进行。术毕测阻滞平面为T4，随后2h内阻滞平面继续下降；而眼部征像（瞳孔缩小、上睑下垂、右向麻痹）以及右手和右腿麻木持续长达4h。这种霍纳氏征候群的表现，最可能的原因是：首次量布比卡因引起了“硬膜下腔阻滞”。仅知的预防方法是硬膜外腔分次分量注射局麻药。
（译者注：本例未经CT检查证实）。
出处:AnasthesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther.Aug;34(8):-2.
作者：BrudnyP,LebenJ,SchregelW,NeuhausW.（德国，医院麻醉科）
题目
硬膜外腔麻醉的意外：蛛网膜下腔外－硬膜下腔注药。
摘要：
报道二例硬膜外腔麻醉的事故，病人表现脑干完全麻醉，肋间肌和上肢肌麻痹，呼吸暂停和瞳孔缩小，其进展与预期的麻醉结果相差甚远，考虑与麻醉技术操作中的细节有关。另一方面，病人无意识消失，无瞳孔散大，无明显的动脉血压下降，异常情况的消褪相对迅速，可以排除全脊髓麻醉。此两例意外可以推断为导管意外置入蛛网膜下腔外的硬膜下腔所致。
出处：RevChirOncolRadiolORLOftalmolStomatolChir.
作者：CardanE,AzzamA,SimuM.（罗马尼亚）
题目
硬膜下腔运动阻滞的展示。
摘要：在施行连续腰段硬膜外腔阻滞麻醉期间，意外地发生1例硬膜下腔置管和注入局麻药。在这一例病人身上，集中表现了硬膜下腔阻滞的4个特点：阻滞范围扩散异常，节段性阻滞，起效时间延迟和运动阻滞持续时间短暂。该例病人的左上肢表现进行性完全性运动阻滞，右上肢为不完全性运动阻滞，但是双下肢并无运动阻滞。手的运动阻滞持续时间为10min，臂的运动阻滞时间为35min。从硬膜下腔导管注入造影剂，证实了运动阻滞的范围和程度。
出处：Masui.Mar;42(3):-30.
作者：OkuyamaA,MakiseN,KemmotsuO.HokkaidoUniv,SchoolofMed,麻醉科.
题目
非特意的硬膜外腔和硬膜下腔联合阻滞（个案报告）
摘要：
硬膜外腔麻醉实施中发生意外的硬膜下腔阻滞，已是人们已认知的少见并发症。作者对1例经尿道前列腺切除术的中年病人，在施行硬膜外腔麻醉中，经X线放射学检查证实，意外地发生了硬膜外腔与硬膜下腔联合阻滞。采用阻力骤失及注气法穿刺硬膜外腔并置管，继以注入1.5％利多卡因和0.5％布比卡因混合液20ml，随即病人出现自C2平面以下迅速、强力而持久的双侧运动阻滞，同时失语和呼吸麻痹，需气管内插管施行控制呼吸3小时。本例于术后进行X线检查证实，造影剂同时分布于硬膜外腔和硬膜下腔，从而引起了广泛的感觉和运动阻滞。
出处：RegAnesth.May-Jun;20(3):-51.
作者：ChauhanS,GaurA,TripathiM,KaushikS.（麻醉科和危重医学中心，印度）
题目
意外的硬膜下腔置管：硬膜外腔麻醉的并发症
摘要：
回顾性研究连贯的例腰麻病例。根据与局麻药用量无关、表现广泛神经阻滞，而又不是蛛网膜下腔阻滞的硬膜下腔阻滞已被确认。硬膜下腔注药是硬膜外腔麻醉的一个并发症，对它的认识已经远比以往的印象为多。早年的发生率为0.1％，而在本文例的发生率已升至0.82％。
出处：AnesthAnalg.Feb;67(2):-9.
作者：LubenowT,Keh-WongE,KristofK,IvankovichO,IvankovichAD.（芝加哥医学中心麻醉科，美国）
题目
硬膜下腔阻滞作为星状神经节阻滞的一种并发症：超声检查记录。
摘要：
本文报道一例在施行标准星状神经节阻滞后，出现高位中枢神经阻滞的病例，其病理生理改变通过超声成像检查得到证实。病人19岁，在星状神经节注药前，经多次抽吸试验阴性下，注入试验剂量0.25％布比卡因3ml，间隔3min后再注入5ml。2min后病人主诉恶心和上肢不适，随即自主呼吸停止，神志消失。紧急插入气管导管，施行控制呼吸2h，但心率和血压仍保持在正常范围。神志恢复迅速，2.5h时拔除气管导管。超声成像检查发现，局麻药直接聚积在C6神经根部，直径为10mm、长度为5～6cm。本例的超声成像结果及临床征象表明，是一个硬膜下腔阻滞。
通过超声成像图的指导，可直视颈椎横突、神经根和局麻药的聚积点，由此可提高病人的安全性。当局麻药直接聚积在神经根上时，提示注药应停止，需调整针尖位置，进一步还可直接看到大血管（椎间动脉），从而可避免血管内注药和血肿形成。
出处：AnasthesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther.Oct;32(10):-40.
作者：KapralS,KrafftP,GoschM,FridrichP,WeinstablC.（德国，维也纳，某大学临床麻醉与重症监护科）
题目
探索“硬膜下腔”！
一位产科麻醉医师说：“我非常熟悉‘硬膜下腔’，在分娩镇痛硬膜外腔工作中，每隔几个月我或我的同事就会遇到一例不希望发生的、奇幻莫测的病例，表现阻滞平面比预期高，局麻药扩散变幻无定，出现手麻、吞咽困难，或呼吸短促等征像，但又不像局麻药误注蛛网膜下腔造成的全脊麻那样有规律性”。住院医师常问我：“这是怎么一回事？”。我通常都给予两种可能的解说：“病人的个体差异性”，或“导管误置硬膜下腔”。
我们中的不少人会被告知：硬膜下腔位于硬脊膜与蛛网膜之间，后两者是围绕脊髓的两层脊膜。根据Cousins’andBridenbaught’text一书描述：“….硬膜下腔是一个毛细管状的间隙，名之为“硬膜下腔”，位在硬脊膜与蛛网膜之间，其中含有极少量浆液。但硬膜下腔与蛛网膜下腔之间没有任何联络”[1]。Miller在最新版教科书中名之为“硬膜下间隙，……是位于硬脊膜与蛛网膜之间的一个潜在间隙，其中只有少量浆液…….”[2]。Cousins和Bridenbaugh一书进一步描述：“……硬脊膜与蛛网膜紧密粘贴，在腰穿过程中仅刺破硬脊膜而不刺破蛛网膜是不可能的”[1]。但是，在该书页以后又明确重审：“………硬膜下腔置管系刺破硬脊膜而又没有刺透其下方的蛛网膜所致，是一种罕见的硬膜外腔置管意外，这在影像学顕影证实是较为常见的现象，发生率在1:以上”[3]。而在当时我和我的同事都设想这是一种“奇怪的高位阻滞”。十年后的今天我和我的同事又被告知：“……….注入硬膜下腔的局麻药扩散缓慢，但十分广泛，这在大数量硬膜外止痛实践中是可能遇到的，令人莫名其妙，可能与解剖学异常有关”[4]。25年后的今天，上述的解说看来没有很大的改变：“硬膜下腔注入局麻药，可导致意想不到的高位阻滞，但都是节段性阻滞。硬膜下腔阻滞的扩散变幻莫测，是否引起广泛扩散，取决于注入局麻药的总容量。”[5]
DR.Coolier在RegionalAnesthesiaandPainManagement[6]撰文提出一个令人注目的问题：“这些年来，我们对硬膜下腔的认识大概是错误的。硬膜下腔注入局麻药可能并不引起‘广泛的扩散性阻滞’，而恰恰相反，是一种‘扩散不全的局限性阻滞’。硬膜下腔注药并非想像中的那么罕见”。Collier提出4例硬膜外腔麻醉病例，特点是局麻药未见广泛扩散、起效迟缓、需要硬膜外腔追加局麻药，阻滞方始生效。术毕该4例病人都在X线下注入造影剂证实导管已误入硬膜下腔，同时也观察到造影剂的扩散同样受到限制。这是一篇局麻药误注硬膜下腔受到“扩散限制”的首篇报道。
回顾以往，尽管麻醉科医生未必都能亲眼目睹上述典型征象，但这方面的知识已被运用了多年，而且始终是一个令人疑惑不解的“罕见问题”[3]。但是，对于放射科医生来说，判断导管误置硬膜下腔并非难题，40年来X线影像学诊断硬膜下腔注药的率已超过10％[7]，但近年来发生率已有所下降[8]。放射科医生对局麻药误注硬膜下间隙的判断并无困难，相反对局麻药误注蛛网膜下腔的判断则常顕非常困难。
如果硬脊膜与蛛网膜确系紧密贴合，而局麻药注入两者之间“潜在腔隙”恰是广泛的扩散。这究竟是怎么一回事？Collier指出，硬膜下腔可能只存在于特殊的动物，而不相信也存在于人体。临床医生除非定时阅读解剖学和病理学杂志，否则是根本不会认识“硬膜下腔”的。其中的争议是：“潜在腔隙”事实上是根本不存在的！但可以设想：由于穿刺针“解剖”（dissection）了硬脊膜与蛛网膜之间的细胞层，由此可以形成“硬膜下腔”。“解剖”现象促使众多临床医生有茅塞顿开之意，对硬膜下腔有了骤然理解。由于“解剖”的范围不同：广泛“解剖”的结果可能是高位阻滞；局限性“解剖”的结果则仅仅是低位阻滞，或扩散不全的阻滞，而后两者所引起的临床问题，显然要比广泛阻滞者要多。
在产科麻醉中常可遇到下列经历：“硬膜外腔穿刺置管顺利，首次量局麻药也出现了镇痛效果，但测试平面恰是阻滞不全，经第二次甚至第三次追加局麻药，阻滞平面仍然毫无升高的苗头。此时只能让产妇忍受着痛苦等待40甚至50分钟，在阻滞平面始终保持不升的状态下，只好重新穿刺置管。”这个错误究竟在那里？此时，我会对病人说：“我已给你足够剂量的局麻药，如果导管位置正确，你将会感到舒服无痛，但现在我可以说导管没有在正确的位置上”。我对局麻药究竟去往何处，也感到疑惑不解的。根据Collier的解说，局麻药已进入了“硬膜下腔”，硬膜下腔已被“解剖”，且扩散范围极窄。
令人惊讶的是，麻醉学科里还有多少教条存在！居然在10年之中对这种硬膜下腔的异常现象居然没有遇到任何挑战，理由很简单，正像Collier的解说：“无人认识硬膜下腔”。现在我们应该对所谓“硬膜下腔”进行追踪观察、加强理解的时候了。
出处：RegionalAnesthesiaandPainMedicine,Vol29,No1(January–February),:pp7–8.
作者：CraigPalmer,M.D.DepartmentofAnesthesiology，UniversityofArizonaHealthSciencesCenter.Tucson,Arizona
应诗达.pysd
讨论：
1.硬膜下腔注药意味着将出现局麻药的广泛扩散，继以注入造影剂可明确硬膜下腔置管的诊断，在临床上可发生不寻常的过程。硬膜下腔的血供较差，造影剂可以在其中潴留相当长的时间。在硬膜外腔麻醉中发生硬膜下腔置管的现象可能比以往的想像要常见。
2.硬脊膜与蛛网膜之间的潜在间隙，是硬膜下腔间隙。导管借针刺可以刺透比较坚实的硬脊膜而进入硬膜下间隙，但就是不会刺透非常簿如蝉翼的蛛网膜。十分不容易理解。
3.还有硬膜下腔间隙内只有一点点液体，为什么注入试验量，就会引起高位广泛的感觉阻滞，甚至抵达三叉神经水平（已经贴出），而血压不变（不影响交感）；运动阻滞有的出现（呼吸抑制需要插管人工呼吸），有的就没有呼吸方面的任何影响。有的注入较大量的局麻药，血压骤降，但不伴有神志消失，有或无呼吸抑制。
4.硬膜下腔阻滞的表现没有一定的规律，真的还是在迷糊之中。谁能够解说通了，对硬膜下腔阻滞的认识也就可以大大提高一步了。
5.希望能够像了解“全脊髓麻醉”那样去了解“硬膜下腔阻滞”！真实情况如何，这个谜底有待于揭晓！文献摘要所述的实例需要我们去思考。
应诗达.pysd
顺便谈一下上面提到两点疑问，
1.硬脊膜与蛛网膜之间的潜在间隙，是硬膜下腔间隙。导管借针刺可以刺透比较坚实的硬脊膜而进入硬膜下间隙，但就是不会刺透非常簿如蝉翼的蛛网膜。
我认为就现在的工艺，导管应不能刺透硬脊膜，但往往由于在操作过程中穿刺针已经损伤了硬脊膜而未伤及蛛网膜，另外在导管刺透硬脊膜的瞬间方向和力量有了改变，而此时的蛛网膜是凹陷的，导管不是垂直地在蛛网膜上，所以导管就留在了硬膜下腔间隙。
2.还有硬膜下腔间隙内只有一点点液体，为什么注入试验量，就会引起高位广泛的感觉阻滞，甚至抵达三叉神经水平（已经贴出），而血压不变（不影响交感）；运动阻滞有的出现（呼吸抑制需要插管人工呼吸），有的就没有呼吸方面的任何影响。有的注入较大量的局麻药，血压骤降，但不伴有神志消失，有或无呼吸抑制。
硬膜下腔麻醉一般来得慢，机体有足够的时间来代偿，血压的改变与病人的术前状况.机体的代偿能力.液体的补充等诸多因素有关，因而会有不同的结果。
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西门吹雪.广州.dxy超版
不知道大家发现没有，似乎出现这种阻滞现象的在剖妇产更为多见，国内报道的大都是发生在剖妇产的病例，国外也有1/3~1/2的病例发生在剖妇产手术中，这个是何道理。
有没有可能是本身孕妇出现硬膜下腔扩张的现象（这个纯属猜测）从而导致发生几率增大，再就是这种异常的广泛阻止发生在剖妇产手术是否与给药方式有关？
台湾somnolent先生在山东麻醉论坛就Dr.Collier对于硬膜下腔解剖的描述文章的节译
对硬膜下空间的典型描述为:位于硬膜与蜘蛛网膜之间的潜在性空间，内含少量的浆液性液体，此空间由第二骶骨(S2)底部往上延伸到大脑的第三脑室板隔鞍，但并不与蜘蛛网腔相通，另外，会延着脑神经及脊神经延伸一小段距离，此腔室在颈椎段最宽。
当代的解剖学家曾暗示，硬膜下腔绝非一个"潜在性"的空间，但这须有一个组织受损的前提，造成在神经膜间的一个裂隙，他们强调，蜘蛛膜与硬膜间没有存在天然的空间，但当组织受伤，裂缝会撑开此两层组织。
要造成或进入此裂隙的力道通常很小，Blomberg就报告使用内视镜进入尸体的硬膜下腔并不困难。
操作硬膜外阻滞而造成进入硬膜下腔通常是经由:
1.硬膜外针的前端斜面，特别是有经过旋转(度)之后。
2.置入硬膜外导管时。
3.或后续导管移动进入。
放射线科医师对硬膜下腔非常熟悉，因为在做蜘蛛网膜下腔注射时，常会误入此腔，特别在那些之前做过蜘蛛网下阻滞，腰椎穿刺的病例，当在X光透视下检查，显影剂溢出针尖的移动非常缓慢，且上下移动病人姿势并无法改善多少。
局麻药注入蜘蛛网膜下腔，通常会造成意想不到的高位知觉阻滞，可以少到3.5ml0.5%bupivacaine，阻断到C5平面，时间约在注射后10~35分钟后，可以延伸到颅内造成呼吸停止以及意识丧失，伴随的低压通常渐进的发生，收缩压很少低于60mmHg。
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