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重睑成形术是东亚（韩国、日本、中国）最常见的美容手术。在亚洲，重睑成形术也被称为“双眼皮手术”，包括通过手术创造睑板上皱襞。但是因为睑板上皱襞的创造并不是制造另一层眼皮，所以“双眼皮手术”其实是个错误的名称。
一般来说，不足50%的亚洲人天生有眼睑皱襞，而这部分人中大部分人的皱襞深度（也就是皱襞距睑缘的距离）很浅，只有不到10%的男士和33%的女士天生有比较清晰美丽的重睑。对亚洲人来说，重睑成形术的目的在于在保留种族特色的同时，使双眼变得更清新自然、年轻迷人。东亚人上睑有几个比较突出的解剖特点，包括窄而界限不明或完全缺失的眼睑皱襞、小眼裂、内眦赘皮，并且大部分重睑东方人的上眼睑缘是被上面眼皮覆盖了。所以当他们接受重睑手术后，上睑被拉上去，从而使眼明显变大。亚洲人考虑做重睑手术是为了能让眼看起来更大、更美丽。
睑成形术的目的不仅可以是为了美丽，还可以是针对某些疾病的治疗，如睑内翻、倒睫、假睑下垂、睑下垂。大部分求美者倾向于要求医生在解决这些问题的同时为他们实施重睑术。眼睑下垂的求美者通过重睑术会使眼裂会变宽，
并且能获得更美的双眼。
认识到亚洲人做上睑重睑术不是一个西化的手术过程是非常重要的。他们的手术目的是创造一双无限接近于天生自然的“双眼皮”。
东亚人眼睑的解剖亚洲人眼睑最明显的特点就是眼睑皱襞缺失或极窄，以及上眼睑臃肿。他们也把上睑皱襞的缺失叫“单眼皮”。尽管不明显，小的眼睑皱襞很容易为下垂的眼皮所覆盖。高加索人通常%都有“双眼皮”，但是亚洲人的眼睑分为三种类型：单睑，内重睑和重睑。
造成上睑皱璧缺失或不明显的原因有以下几点：①眶隔与上睑提肌腱融合附着的位置在睑板上缘以下；②睑板前脂肪垫突出或皮下脂肪层较厚，阻挡上睑提肌肌纤维伸展到睑板上缘或睑板前方的皮肤；③在亚洲人，上睑提肌腱插入眼轮匝肌和上睑皮肤的位置中离睑缘比较近（图13.1）。亚洲人的单睑在上脸部有更多的皮下或眶隔脂肪。人们发现亚洲人的眼睛解剖有一些独特的结构，如肌肉下的纤维脂肪组织层以及位置较低的横韧带。
图13.1东亚人（a）与高加索人（b）上睑解剖的区别。东方人眶隔与上睑提肌腱在睑板上缘以下融合，突出的腱膜前脂肪和较厚的皮下脂肪打断了上睑提肌腱向皮肤的伸展
重睑手术的首要目的并不仅是创造新的眼睑皱襞，还要求其符合大部分东亚人的自然特点。
■什么时候需要行重睑手术呢？
重睑手术方式包括缝线法、部分切开法、切开法。手术方式的选择基于求美者喜好、皮肤条件和上睑脂肪组织的量。每种方法也都有各自的优缺点。不切开法的优点是恢复更快且没有瘢痕，但缺点则包括无法去除腱膜前脂肪和软组织，会导致重睑消失。切开法手术指征包括：①冗余的皮肤；②因软组织和脂肪堆积所致的腌肿眼睑；③缝线法或部分切开法术后眼睑皱襞消失；④重睑手术后多种并发症，需二次手术（图13.2）。
图13.2切开法重睑术的典型适应证：25岁女性，
眼睑腌肿，皮肤松弛，并且合并内眦赘皮
切开法主要的缺点在于恢复期较长（一般需1周后术后水肿才明显减轻）。当手术操作足够精细而巧妙时，癜痕将不成问题。由于部分切开法切口更多限制，切口的边缘会比较突兀，所以部分切开法的切口较切开法会更明显。
求美者评估1、相对于有内眦赘皮的亚洲人，哪种类型的重睑最受欢迎？
“双眼皮”根据形状分为三种：扇形、平行型、新月形。亚洲人很少有半月形的重睑，这种类型更多见于高加索人。有报道指出，亚洲人天生的重睑要么是扇型，要么是平行型。Chen指出，内向型和外向型重睑的称呼不太恰当；然而，在韩国，内向型重睑与扇型重睑却很搭配，平行型双眼皮与外向型双眼皮不好搭配。所以，用内向型重睑与外向型重睑分别替代扇型和平行型重脸。
1.内向型重睑：一种自然的、较低的双眼皮，内侧覆盖内眦，而中段与睫毛平行，然后随着逐渐接近外眼角而逐渐远离睫毛。
2.外向型重睑：这种重睑从内毗到外眼角均与睫毛线完全平行，被分为三种类型：①扇形；②混合型（褶皱向外至中部逐渐远离睑缘，然后与睫缘平行直到外眼角）；③平行型（褶皱从内眦到外眼角的高度均一致）（图13.3b，c）。
图13.3东亚人重睑的不同类型。（a）内向型重睑。（b）扇形外向型重睑。（c）平行型外向型重睑
通常内向型重睑会变成扇形，而外向型重睑则三种均有可能。一般来说，有比较明显内眦赘皮的求美者比较容易做成一个内向型重睑。这种重睑被认为是更自然、更保守的类型，而外向型重睑则更现代、更流行。虽然曾经宽大的外向型重睑更流行，但效果不自然，而且人工化、西方化痕迹明显（图13.4）。东亚人，特别是韩国人，则更喜欢内向型重睑，或者扇形、混合型外向型重睑。并且现在东方人选择高加索人特有的新月形重睑也不常见了。
图13.4比较宽的外向型重睑。宽的重睑看起来很酷，但不自然，人造痕迹明显，过于西化
调查发现；有50%~80%的韩国人有内眦赘皮。其中，有70%的人看不见肉阜和泪池。重睑的形状也受内眦赘皮的宽度、大小和形状的影响。如果在做外向型重睑时没有同时行内眦赘皮矫正术，术后内眦附近的褶皱可能会变为两道，看将非常影响外貌（图13.5）。为了使术后的双眼更大、更迷人，建议对合并内眦赘皮的求美者在行重睑术时的同时行内眦赘皮矫正术，特别是中重度内眦赘皮。
图13.5皱襞的厚边。内眦处出现宽带是因为在做外向型重睑的同时没行内眦赘皮矫正术
技术要点1、重睑手术的设计
之前研究报道已经描述过的重睑高度设计的方法描述如下。翻转上睑，用尺子测量睑板在眼睑中间处的垂直高度，然后在上脸皮肤上标记同一高度。作者不常用尺子测量，而是仅用棉签压上眼睑来模拟眼睑皱的自然高度。一般来说，较高的重睑线能得到外向型重睑，而中间或较低重睑线则对应内向型重睑。重睑的形状则受内眦赘皮的影响。一般来说，对合并内眦赘皮的求美者更倾向内向型重睑。如果追求宽大漂亮的重睑，则需在行重睑术的同时行内眦赘皮矫正术。
设定好重睑线的高度和形状后，将已设定的重睑线用标记笔或去头的棉签蘸甲紫标记。展平眼皮，根据皮肤的松弛度标记需要切除的皮肤，一般宽1~2mm（图13.7）。内三分之一的切口线应呈锥形，逐渐向内眦或与内眦赘皮融合；外三分之一切口则一般为水平或逐渐散开。双侧眼睑切口标记线应尽量对称。
图13.7重睑术手术设计与标记。平展皮肤后，根据皮肤松弛度来标记切口线，一般高于下面切口1~2mm去除多余皮肤
2、麻醉
一般在局麻下手术，局麻剂则用2%利多卡因与1：000肾上腺素溶液。如果手术医生还想加入透明质酸酶，则在每10mL上述液体里加单位的透明质酸酶。透明质酸酶能促进局麻剂弥散，增加组织的渗透度，有助于局麻剂功效的发挥并减少其用量。如果预计手术时间较长，则需使用1：1的2%利多卡因与0.5%或0.75%的布比卡因。局麻剂注射速度应缓慢，以减轻疼痛。需注意的是，局麻剂注射的层次应在眼轮匝肌的浅层，以避免肌肉损伤出血导致术后血肿。针插入皮肤处需轻压以避免出血。局麻应覆盖所有可能涉及的术区。
3、皮肤切口
用15号手术刀片（Bard-Parker，AspenSurgical）沿上、下两条切口线切开。也可以用CO2激光或射频，以减少出血（图13.8a）。沿着切口用剪刀或Colorado针尖（Stryker）在皮下层潜行剥离需要去除的皮肤。
4、皮肤和眼轮匝肌的去除
眼轮匝肌可以在切除肌皮瓣时与皮肤一起去除，也可以在去除皮肤后另行去除。用镊子提起皮肤能保护眶隔，避免医源性损伤。一般不建议过多去除肥厚的眼轮匝肌，因为如果把上侧皮瓣下所有的眼轮匝肌完全去除，经常会出现三重睑，所以上部皮瓣附近应保留部分眼轮匝肌（图13.8b）。
图13.8皮肤与眼轮匝肌的切除。（a）用CO2激光刀做的皮肤切口。（b）箭头所指是为了避免形成三重睑而在上皮瓣周围保留部分眼轮匝肌
如果睑板前的软组织过多，则需去除部分以获得充分的组织粘连。注意在去除睑板前组织时不要切割睑板上缘，以免损伤提肌腱末端纤维。睑板前组织的过度去除可能会导致皮肤与睑板的过度粘连，最终形成恒定、死板的固定重睑。如果宽大双眼皮睑睑板前组织太少，那降低重睑高度的二次修整手术将非常棘手。
5、切除眶脂和ROOF
闭眼时轻压眼球，能很容易地区分眶隔和突出的腱膜前脂肪。用镊子反向牵拉绷紧眶隔时，上睑应明显向前、轻微向下回缩。用剪刀头或Colorado针头穿破露出的眶隔，腱膜前脂肪则会从破口处漏出（图13.9a）。从眶隔的中部和外侧用剪刀或电灼打开眶隔，显露提肌腱和腱膜前脂肪。一旦眶隔打开，便能看见黄色的腱膜前脂肪。
用止血钳提起脂肪垫，另一把止血钳夹闭其末端，然后切除整块脂肪垫。夹闭第二把止血钳来控制出血，直到完成切除并充分止血。如果有CO，激光刀，可不用止血钳（图13.9b）。为了去除内侧的脂肪垫，眶隔内侧也应切开，此时突出的脂肪颜色则比中部脂肪更白。在去除鼻侧脂肪时，应注意避免损伤内侧的动脉，或者在去脂肪前就将动脉电凝防止出血。在去除鼻侧脂肪垫前，局部需要追加局麻剂以控制疼痛。双侧取同量的脂肪非常重要。
图13.9打开眶隔去除脂肪。（a）打开眶隔时必须将其提起，以避免损伤上睑提肌腱。打开眶隔后，就能在眶隔脂肪下见到晶莹的提肌腱。（b）用CO2激光刀去除眶周脂肪。（c）如果需要，下垂的眶隔脂肪也可以去掉
对于即使已经去除腱膜前脂肪后上睑还有较多富余组织的求美者，有时还需要去除外侧半的眶隔脂肪（图13.9c）。注意不要去除靠近肌肉的那部分眶隔脂肪。
在年轻求美者的切开法重睑术中，通过较低的切口过度去除脂肪和眼轮匝肌可能会导致术后多重睑的出现。对于不严重的案例，可以用胶布粘贴或在修整手术中注射可吸收的填充物进行修整（图13.10）。
图13.10三重睑。（a）术中眼轮匝肌的过度切除导致三重睑。（b）用透明质酸填充矫正三重睑
6、低位横韧带
低位的横韧带（LPTL）是上睑除Whitnall韧带以外的另一条横韧带。这条韧带比Whitnall韧带弹性低，起于滑车的前表面，向外下走向白线，反折到眶隔，止于外侧眶缘。这条韧带被认为可阻止眼睑开放，剪断这条韧带能够增加上眼睑的移动度，所以建议在做重睑手术时切断该韧带（图13.11）。
图13.11低位横韧带（箭头所指）。剪断该韧带能让上眼睑活动度加大，
所以建议重睑术中剪断该韧带
7、重睑术缝合固定
根据外科医生的偏好，缝合固定包括以下4种：①皮肤一上睑提肌一皮肤；②皮肤一睑板一皮肤；③提肌腱与深筋膜层（或眼轮匝肌）；④睑板到深筋膜层31。
缝合方法有内或外两种入路，使用6-0或7-0的尼龙线或Prolene线。结膜面（内）入路的方法中，缝线穿过真皮下组织，并与睑板或上睑提肌腱固定，然后打结并埋在组织里。而皮肤（外）入路则是通过下切口的边缘穿睑板或上睑提肌腱，再从上切口出线。这两种方法术后效果的持久性和稳定性没有差别，但是更喜欢“皮肤一上睑提肌腱一皮肤”的固定方式（图13.12）。一般整个手术需要缝合3针，但经验是每一侧多缝几针固定能防止后期重睑松解消失。采用缝合固定到睑板的手术方式时，可能会导致眼睑皱襞在闭眼后仍然存在。眼皮比较薄而采用结膜面入路时，皮肤与脸板或提肌腱固定缝合的方法可能会在上睑处出现线结隆起的外观。
图13.12埋线法重睑术与切口缝合。切口的固定模式是皮肤一上睑提肌腱一皮肤
如果要获得比较窄的重睑，与睑板固定会比与提肌腱固定更有效。缝合时勾住较多的提肌腱能得到比较深的双眼皮，并且同时睫毛还能因为皮肤的上提作用而外翻。但是当求美者闭眼时则会出现一个较深的痕迹和凹槽。如果求美者眼球突出，则需要避免形成较宽的重睑。相反，如果固定位置较设计的重脸线高度低，则容易出现皱纹和靡肿（图13.13）。不管是皮肤入路还是结膜入路，提肌腱的固定位置如果不合适或过高，上睑会出现比较明显的凹陷。
图13.13重睑术后皮肤肿胀。缝合固定的位置较设计的位置低可能导致眼皮肿胀
对于倒睫和睑内翻的求美者，良好的埋线法重睑术能纠正睫毛的方向。睫毛角度的调整需要在缝合的过程中进行。在东亚，设计较低的上睑褶皱配合较高位置的固定能更大程度地翻转睫毛，但如翻转过度也可能会造成重睑的不和谐、不美观，导致美容失败。睫毛的最佳矫正角度约为90°。皱襞宽度设计合理和固定适当，才能最终获得一双自然而美丽的眼。
8、皮肤缝合
固定眼睑皱壁并彻底止血后，皮肤切口需要用优质缝线来缝合。在韩国，一般用6-0尼龙线或吸收较快的缝线来间断或连续缝合。亚洲人的皮肤跟高加索人不一样，手术需要的缝合更多（图13.14）。
图13.-0的尼龙单丝间断缝合皮肤。总体来说，亚洲人比高加索人需要更多的缝合
上睑提肌上提或眼睑下垂矫正有正常的提肌功能而且没有病理性睑下垂的东亚人，希望通过手术使一双眼显得更大时，一般会在实施重睑术的同时行上睑提肌腱上提或上睑提肌折叠缩短术。然而，上睑提肌缩短术的效果是不可预测的，并且不能长期维持。通过解剖上睑提肌后观察眼睑的水平和坐位双眼的对称度，决定上睑提肌上提的程度。
在眼睑不对称或者单侧下垂的案例中，眼睑皱襞的高度需要比正常侧要低。在双侧睑下垂的病理中，眼睑皱襞的高度比正常的6～8mm低1-2mm。上睑下垂没有完全矫正前最好不要做重睑手术，否则形成的重睑可能会宽而无力，给人一种睡不醒的印象，从而影响美观。重睑术前必须完全矫正上睑下垂（图13.15）。
技术要点1.一般来说，宽的重睑能形成外向型重睑，而适中到较窄的重睑则对应内向型重睑。重睑的形状同时还受内眦赘皮的影响，有内眦赘皮的求美者通过手术非常容易形成内向型双眼皮。要形成外向型重睑，不管是扇形还是混合型，都需要矫正或去除内眦赘皮。
2.东亚人睑板露出度的最佳值是2～3mm或睑裂的20%~30%。需要去除的多余皮肤取决于既定的睑板露出度。
3.皱襞宽度设计合理并适当固定，才能最终获得一双自然而美丽的眼。
术后处理手术后3周内，伤口要每天清理并且用抗生素眼膏涂抹。建议求美者在术后24~48小时内持续冰敷、加压以减轻水肿和瘀青。一般无须使用抗生素，但通常会口服抗生素3天以防感染。根据缝线的性质，术后5～7天内拆除。眼部化妆应推迟至2周以后。在韩国，有时会用一些减轻瘢痕增生的软膏（如Contratubex或Merz）或者口服药（Rizaben胶囊或Kissel药片），以减轻术后瘢痕增生。
并发症及其处理不对称重睑术后常见的并发症之一就是不对称。原因可能是设计的缺陷、两侧皮肤切除量不等、脂肪去除量不等，或与上睑提肌或睑板的固定高度不对称，或皮下组织与上睑提肌粘连的不对称。所以，手术过程中术者要对这些可能导致不对称的因素时刻保持警惕。
重睑的消退从切口真皮下组织到上睑提肌或睑板的缝合方法不正确，或术后血肿导致的固定不可靠，会造成术后重睑的消退。一般缝线法发生这种并发症多于切开法。如果求美者之前做的手术属于非切开法，则可以再次通过非切开法或应用需要切除部分脂肪和皮下软组织减轻臃肿的切开法进行处理，但是必须用数针紧密缝合固定上睑提肌和皮肤。如果求美者之前接受了切开法手术，则术者可以选择通过紧密固定缝合来获得稳固粘连的非切开法或切开法。如果求美者有轻度的上睑下垂，在行重睑术的同时上提上睑提肌。
重睑过高或过低如果重睑太宽、不自然或太低，则眼睑皱袋会变得不那么清晰。对于过窄的重睑，我们可以在之前的眼睑皱襞上再做一个新的眼睑皱襞。对于过宽的重睑，当还有足够多的皮肤时，可以重新设计重睑宽度，然后把包括之前手术切口在内的多余皮肤一同切除。但是如果并没有足够的皮肤剩余，则需要行全厚皮片移植。在手术过程中，术者一般更倾向于避免做成那种在西方国家流行的宽大重睑，因为通过手术把宽的重睑变窄更复杂，效果也不理想。要通过二次手术把宽大的外向型重睑变成窄的外向型或内向型重睑是非常困难的。
实际案例案例1：把窄内向型重睑改成外向型重睑
22岁女性求美者，为了重睑术来就诊（图13.16a）。她想要一双外向型重睑。她的双眼都是窄的内向型重睑。给她做了切开法重睑术加内眦赘皮矫正术。术后，她的内向型重睑变成了外向型重睑（图13.16b）。
图13.16案例1。通过切开法重睑术，求美者从窄短内向型重睑变为外向型重睑。（a）术前照片可见她的双眼都是窄、短的内向型重睑。（b）经过切开法重睑和内t赘皮矫正术后拥有了外向型重睑
案例2：使宽大的重睑变窄
22岁女性求美者，因为重睑太宽就诊（图13.17a）。4周前，她做了非切开法重睑术。做完后她非常不开心，想使重睑变窄一些。首先去掉了所有埋线，阻止或减轻组织的粘连。3个月后右侧重脸消失，而左侧的宽大的重睑仍然存在（图13.17b）。6个月后的再一次行切开法重睑术，让求美者拥有了美丽自然的内向型重睑（图13.17c）。
图13.17案例2。用切开法重睑术使宽大的重睑变窄。（a）非切开法重睑术后出现的宽大的重睑。（b）去除缝线3个月后，右侧重睑消失而左侧宽大的重睑仍然存在。（c）二次切开法重睑术让求美者拥有了美丽、自然的内向型重睑
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