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鼻整形的入路法鼻整形手术的入路法和切开法的样式有很多。因此不应坚持其中的一种方法，而是熟知各种方法的术式后根据鼻小柱的差异及术者的喜好和熟练程度来选择。对手术平面（surgicalplane）正确的理解也是很重要的。
对鼻整形手术的切开方法和入路法及手术平面的理解在鼻整形的开始阶段是最重要的部分之一。各种切开法或入路法都有各自的优缺点，因此有必要熟知各种方法后去做最适合的选择。在鼻整形手术中，鼻尖手术尤为重要。而切开法和入路法是跟鼻尖手术一同发展下来的，因此从中可以理解到它与鼻整形手术的关系。当然上述问题的前提是对解剖学结构的理解。
1）手术入路法手术入路方法大体分鼻内入路法（endonasalapproach）和鼻外入路法（externalapproach）鼻内入路法又分为非露出法（non-deliveryapproach）和露出法（deliveryapproach）。非露出法（non-deliveryapproach）需要贯通切口（transcartilaginousincision），露出法（deliveryapproach）需要软骨间切口（intercartilagenousincision）和鼻翼软骨边缘切口（marginalincision）。关于鼻外人路法，鼻小柱的切口设计也是有很多种（表1-5-1）。
出现好几种切开法和入路法的原因会是什么呢？当然是为了更好的
手术结果。大家都知道鼻尖手术是鼻整形手术当中最重要的部分。总的来说，出现这些切开法和入路法的原因是为了让鼻尖手术得到更好的结果。如果能够理解这些切开法存在的意义，就没有必要去硬记。
2）切口线（1）鼻内入路法切口incisionforendonasalapproach
通过鼻内入路法施行鼻整形手术时使用的切开法有；软骨间切口（intercartilagenousincision），贯通切口（transcartilagenousincision），鼻翼软骨边缘切口（marginalincision），鼻翼缘（前端）切口（rimincision）等（图1-5-1）。
从软三角部位至鼻翼的下端距离为2~3mm左右，越向外侧面走形越是朝上方向45度，其距离可达到1cm以上。因此，有鉴于此，鼻内入路法的切开线通常越走向侧面越需要放入鼻腔的内侧。越往侧面走，朝着45度上方向，此时距离可达到1cm（图1-1-18）。鼻内入路法时，要想到这一过程，将切口线延伸至侧面时，越来越往鼻孔深处做切口。
东方人的皮肤厚软骨薄，鼻翼软骨的轮廓不清晰。软骨间切开法施行在鼻翼软骨和侧鼻软骨之间，即鼻阀部（nasalvalve）附近。当用鼻镜撑开鼻孔时，鼻翼软骨居上，侧鼻软骨不动，因此能看出切口线的位置。这个位置的切口偶尔会引起鼻阀部狭窄，需注意（图1-5-1）。
图1-5-1适用于鼻内入路的切开法鼻内入路的切开方法：（A）软骨间切口（intercartilagenous），（B）软骨切口（int-racartilagenous），（C）鼻翼软骨边缘切口（marginal），（D）鼻翼缘切口（rim）。
软骨切开是在鼻翼软骨的外侧脚中间部切开。鼻翼软骨边缘切开是在鼻翼软骨的底部边缘切开，利用鼻外入路法的鼻整形手术中，有时为了皮瓣转移也会根据鼻翼软骨的位置去切开。鼻翼软骨边缘切口是鼻内入路法中最常用的方法，优点是适用于鼻背和鼻尖手术。鼻翼缘切口（rimincision）是沿着鼻翼下缘切开，也是现在最常使用的方法。但是这个方法在软三角部位的手术面（surgicalplane）不清楚，易损伤软组织，缝合时易导致鼻孔形状变形。因此不推荐使用（图1-5-2）。
图1-5-2鼻翼缘切口（rimincision）后发生的鼻孔内的疤痕
（2）鼻外入路法的鼻小柱切口transcolumellarincisionforopenapproach
利用鼻外入路法的鼻小柱切开法有；（Sercers），倒（V）形切开法（Goodmans），阶梯形切开法（stairstep），Jugos，Padovans切口等（图1-5-3）。
图1-5-3鼻外入路使用的鼻小柱横切口（transcolumellaincision）方法从上开始为（Sercers），倒“V切口（Goodmans），阶梯型切口（stairstep），，Jugos，和Padovans切口。
过去有多种切开法适用于鼻外入路法，而如今倒（V）形切开法‘invertedV
和阶梯形切开法‘stairstep’最常用。在矫正唇裂鼻（cleftnose）时，为了施行鼻小柱基底皮瓣，常使用Padovan切口。
鼻小柱切开与边缘切开连在一起成为鼻外入路法。简单的鼻小柱切开可以认为是选择鼻小柱中间或鼻小柱最窄的部位。切开鼻小柱最窄的部位，就会留下最短的疤痕。并且在站立位上，切口位于下鼻尖点（infratipbreak）的后方而看不清疤痕。鼻翼软骨内侧脚（medialcrus）的支撑使切口位置不会挛缩，能够防止疤痕越来越明显。开放式切口的切点是在鼻小柱留下疤痕，那么就要尽可能减少张力（tension）且正确地缝合。
（3）鼻中隔矫正贯通切口transfixitionincisionforseptalsurgery
贯通切口（transfixitionincision）分半贯通（hemitransfixion）和贯通切口。半贯通切口一般在鼻中隔手术时应用比较多，它在鼻中隔一侧黏膜或膜性鼻中隔（membranousseptum）上做切口，对侧完全保留。
贯通切口是以鼻中隔角（septalangle）部位即在鼻中隔下端切开，从两侧完全贯通膜性鼻中隔（图1-5-4）。这种切开法与软骨内切口或软骨间切口法连接着，在利用鼻内入路法的鼻整形手术中，提供更好的手术视野。贯通切开法对鼻翼软骨的内侧脚和鼻中隔附着的韧带（ligament）部位切开。有些人曾认为此方法有可能会导致鼻尖下垂，但解剖学研究中这种韧带被确认为不存在。
Daniel等认为，贯通切开后可能发生的鼻尖下垂，与贯通切开法本身无关。而是因为矫正驼峰鼻时，鼻梁降低使软组织紧张感减少而引起鼻尖下垂。在此时的缝合会把鼻尖下垂的状态固定住。因此，术前提前表明缝合部位能减少鼻尖下垂。
图1-5-4贯通切口（transfixitionincision）是沿着鼻中隔的下端切开，把两侧膜性鼻中隔完全贯通。这种切开法与软骨内切开或软骨间切开法连接着，在利用鼻内入路法的鼻整形手术中，提供更好的手术视野。
3）入路法鼻整形手术的入路，分为鼻内入路法（endonasalapproach）和鼻外入路法（externalapproach）。鼻内入路法的优点是不留切口线疤痕，而鼻外入路法的优点是手术视野好。因此，应针对适应症去选择入路法。
（1）鼻内入路法
一般清晰的手术视野能带来更好的手术结果，但是不管选择哪种人路法，最重要的还是术者的技术水平。但是最近鼻外人路法的使用量增多的趋势过于忽略了鼻内人路法的优点。比如鼻小柱不留疤痕、对组织损伤少、短时间内恢复到自然到状态等。
Sheen（）等在近30多年以鼻内入路成功地进行了很多鼻整形案例，但是从来没有提及对手术视野的问题。他指出了一些以不成熟的手法施行鼻内外入路后严重伤及鼻小柱等例子。Kamer（）等表示，在许多能够通过鼻内入路法矫正的例子中，施行切开鼻小柱是件很不幸的事。与Sheen可以相提并论的另外一个鼻整形专家Tardy（）也是对大部分患者施行了鼻内入路法。因此，与其坚持一种手术方法，不如根据实际情况，以鼻变形程度及术者技术熟练程度为基准，来合理选择手术方法为宜（表1-5-2）。
鼻内入路法的切开方法如前面所提及分为；鼻翼缘切口（rimincision），鼻翼软骨边缘切口（marginalincision），贯通切口（transcartilagenousincision），软骨间切口（intercartilagenousincision）等。入路法分为；非露出法（nondelivery），露出法（delivery）。现在以鼻内入路法的鼻翼软骨边缘切口最为常用（图1-5-1）。
（a）非露出法nondiliverytechnique，cartilagespilittingtechnique
非露出法指从鼻翼软骨的外侧脚中间做软骨内切口后，不露出鼻翼软骨，还放在原处进行操作的手术方法（图1-5-5，6）。主要术式是把鼻翼软骨的上部数毫米切除（cephalictrim），被利用在较简单的鼻尖矫正手术上。这切口线不仅切到鼻腔粘膜，要深入到鼻翼软骨也要一起切开。然后再去除切开线后方的软骨或与全部的贯通切开线连接在鼻翼软骨的内侧脚。将切开线从鼻腔黏膜到鼻翼软骨的外侧脚进行切开且切口较深（cartilage-spilliting），去除切开线的后方鼻翼软骨利用半贯通或贯通的方法（transfixitionincision）切割膜性鼻中隔部位以此可以对内侧脚后方进行一定的操作。
图1-5-5非露出法（nondelivery），鼻翼软骨的外侧脚中间施行软骨内切口，加上贯通切开后能确保更好的手术视野。
图1-5-6为去除经软骨切开部位后方的软骨，剥离粘膜（A）。在鼻翼软骨上做切开线后去除鼻翼软骨的上部（cephalicpart）（cephalicresection）（B，C，D）。这样切除的部位上会留下空腔隙，然后因收缩引起鼻尖的回旋。这种切开法因手术视野不好，不适用于严重变形的鼻尖手术。
施行软骨间切口后从鼻翼软骨的头部（caudal）开始剥离（retrogradedissection），还可以去除软骨。但是因手术视野不清晰，目前不会单独使用，有时与露出法的鼻翼软骨边缘切口（marginalincision）一同使用。鼻内入路法虽做法容易、损伤组织较少且几乎无变形。但是在技术方面，因手术视野不好，不易维持对称性，因此在鼻尖手术时，难以得到满意的手术结果。结论是，通过鼻内入路法在鼻翼软骨上操作的鼻尖手术方式，适用于很熟练的技术条件下或较简单的鼻尖整形手术。
（b）露出法diliverytechnique
属于鼻内入路法的一种，是在鼻翼软骨的上下缘设计两个切口线，拉出鼻翼软骨使其充分暴露，在更好的手术视野下做鼻尖手术，即操作鼻翼软骨的方法。
前面提到的两个切口线分别是；鼻翼软骨边缘切口（marginalincision）、软骨间切口（intercartilaginousincision），切开后剥离鼻翼软骨（图1-5-7）。
图1-5-7露出法（delivery）是通过鼻翼软骨边缘切口和软骨间切口，将鼻翼软骨牵拉下来提供更好的手术视野。软骨间切口；用鼻镜将鼻翼软骨撑开时，不动的是侧鼻软骨的下端，在这个位置做切口线（A，B）。这个切口线也是可以与贯通切口连在一起的。鼻翼软骨边缘切口线；沿着鼻翼软骨的下端做切口线（marginalincision）（C）。鼻翼软骨的最外侧，即外鼻孔的前端到鼻孔内侧1cm（图1-1-18A）。因此，越往外侧切口线要越往鼻孔内侧切，其角度在45度以上（图1-1-26）。剥离黏膜，牵拉出软骨（D）。这时黏膜和软骨的两端是连接的状态（bipedicledchondrocutaneousflaps）。鼻翼软骨的上部黑色标记的部位是鼻翼软骨头部切除的部位（E）。虽因术者的操作方法不同而有所差异，但是至少要留4～8mm或5~10mm的鼻翼软骨才能在术后防止鼻尖变形（尖头部位）（F）。
经过这两个切口线和剥离，鼻翼软骨的两端虽连接在一起，能更加自然地将鼻翼软骨往下拉出使其暴露（bipedicledchondrocutaneousflaps），可以看着去操作鼻翼软骨。在此基础上如果在鼻小柱上做贯通切口，能够得到更好的手术视野。这一术式比非露出法手术视野好，适用于较难的鼻尖手术，并且优点是不留鼻小柱疤痕。但是在牵拉出鼻翼软骨的状态下操作的方法，很难预测鼻翼软骨位置还原后能得到的效果。并且鼻翼软骨的开放程度还是比开放性切口少，在复杂鼻尖手术的情况下，比开放性切口不利。手术时，只牵拉一侧鼻翼软骨的话，术后有可能导致鼻孔不对称。因此应该两侧对称牵拉，边确认边进行手术。这种方式对防止术后鼻孔不对称的发生很重要（图1-5-20）。
（2）鼻外入路法
年EmileRethi首次介绍鼻小柱切口（transcolumellarincision）后被大众所知晓。一直以来仅在以鼻内入路法手术操作较难的情况下使用，除此以外对此手术方法的研究并不活跃。Goodman曾发表过，到年为止针对例以上患者使用鼻外入路法后均取得了很好的效果。但是因鼻小柱疤痕问题，没有被轻易接受，鼻整形手术患者更是如此。而在年初开始有报道说，鼻小柱疤痕并不成为大问题并且能得到更好的手术结果这一说法，现在变成推崇鼻外入路法的趋势。在前面切口线部分所提到过，鼻外入路法是两侧鼻翼软骨边缘切口和鼻小柱切口（鼻小柱横切口，transcolumellarincision）连接在一起。有时也分到露出法（diliveryapproach）的分类里（图1-5-8）。鼻小柱切口有很多种方法，现在以倒（V）形切口（Goodmansincision）和阶梯形切口（stairstepincision）最常用。
图1-5-8鼻外入路法是在两侧鼻翼软骨边缘切口与鼻小柱切口（transcolumellaincision）上使用。
鼻小柱的两侧侧壁是从鼻小柱前端1.5~2mm内侧处做两个切口线连接在一起。鼻小柱切口是在鼻小柱最窄的部位设计切开。
鼻小柱内侧1.5～2mm处做切口线，然后延长为鼻翼软骨边缘切口线（marginalincision）鼻翼软骨边缘切口是先做一部分切开后提拉鼻翼软骨后对鼻部进行操作的同时按需要的大小再进行切开延伸。
鼻外入路法最重要的优点是；第一，为术者提供更好的手术视野。鼻翼软骨与侧鼻软骨及鼻骨，乃至到鼻根点的所有鼻背部都能一眼所见。适用于矫正不对称性结构和多种非变形性的完全矫正，隆鼻术或鼻尖手术时，正确植入假体和固定的操作。第二，修复手术或严重外伤引起的鼻子，能够在好的视野下对疤痕部位进行操作。去除以前注射的玻尿酸，皮肤凹凸不平等问题上，通过鼻内入路法难以操作的部分，可以用鼻外入路法去矫正。第三，鼻内入路法的露出法中最常使用的软骨间切口在鼻阀部的切口线可能引起瘢痕而导致鼻塞，而鼻外入路法的情况这种问题发生的概率更小。第四，出血部位能够有效止血。第五，能够利用双手。除此之外，鼻中隔能完全暴露，对鼻中隔尾部畸形（caudalseptaldeformity）或上部鼻中隔偏曲（highseptaldeviation）的矫正相对容易。正确的鼻尖整形术是有效制造鼻尖隆起而减少移植物的必要性。通过主要支撑结构的缝合加强固定，能制作稳定的支撑结构。最后，因解剖学结构的直接观察和更开阔的手术视野，成为鼻外入路法用于教育目的的优点（表1-5-3）。
但是也有几点鼻外入路法不容忽视的缺点。第一，鼻小柱的瘢痕。这是推崇鼻内入路法的医生们最介意的原因。第二，手术时间长。第三，鼻尖部浮肿和挛缩可能性。最后是鼻小柱皮瓣部的萎缩和坏死的危险性。
但是推崇鼻外入路法的医生们对上述的缺点，主张的观点是；鼻子的血液供应丰富，东方人和黑人当中也没有出现严重的瘢痕。因鼻小柱角度的关系瘢痕在看不清的位置，因此不构成大问题（图1-5-9）。Rohrich和Fridman有报道说；各对例和例通过鼻外入路法的手术中各有1例出现了轻微的瘢痕问题。
图1-5-9利用鼻外入路法手术时，能找到正确的手术面的话，鼻小柱的疤痕就不会成为大问题。利用鼻外入路法鼻整形手术5年月后的照片（A，B），已经看不出切开痕。
关于手术时间的延长是术者为了更准确更彻底地矫正。实际上与使用鼻内入路法需要的手术时间相比鼻外入路法所需的时间并不是长很多。第三是鼻尖有可能发生浮肿，但是并不成为大问题，能够全部消肿。第四是作为比较极端的例子，是鼻小柱皮瓣萎缩或坏死的危险（图1-5-10）。鼻尖部的血液供应主要是离鼻翼沟（alargroove）2~4mm处的侧鼻动脉（lateralnasalartery），而哪怕受损鼻小柱切口上唇动脉的鼻小柱分支（columellabranch），如果能避开皮瓣下软组织的过度去除或过度的鼻翼切除（alarbase）的话，实际上就能够将皮瓣损伤的危险性降到很低。但是就算皮瓣本身没有问题，也有可能引起皮肤萎缩，其原因是没有找到正确的手术面而损伤了侧鼻动脉（lateralnasalartery）导致的。鼻尖血液供应发生障碍时，就会出现像瘢痕组织一样的纤维组织化（fibroticchange）现象而引起问题，因此熟知正确手术平面至关重要。鼻外入路法是利用倒V形切口或阶梯形切口，在鼻小柱切开后紧贴软骨膜，推进皮瓣接近骨膜下（图1-5-11）。即分离鼻翼软骨、侧壁软骨与软骨膜的分离是不可能的，因此紧贴软骨膜上接近骨膜下是较容易分离的，在骨膜部位是从骨膜下进行剥离。骨膜的作用是紧紧固定假体。如果假体植入骨膜上的话，就有可能出现假体透光或活动的现象。
图1-5-10鼻外入路法术后发生鼻小柱坏死。鼻小柱坏死的原因可以推断为两种；第一，为鼻尖主要血液供应来源的鼻小柱动脉（columellarbranch）受损，第二，没有找到正确的手术面。
图1-5-11鼻外入路法（A）在鼻小柱最窄的部位做倒V形切口线。（B）鼻小柱的侧面往内侧1.5~2mm做切口线。（C）软三角部位往内侧3mm做切口线。（D）软三角部位往鼻孔内侧深入，向内切开至10毫米。这就是鼻翼软骨边缘切口（marginalincision）。
（E）用钳子等贯通鼻小柱。（F，G）用45度剪刀（conversescissors）等开始剥离。（H，I）确认鼻翼软骨的内侧脚（medialcrus）后，紧贴着软骨膜剥离。（J）切除经皮韧带。（K，L）
确认前鼻中隔角。用D形刀接近鼻中隔软骨，在鼻中隔软骨上以90度接近，确定是鼻中隔软骨后，用剥离子剥离软骨膜。（M，N）分离侧鼻软骨和鼻中隔软骨，确保手术视野。（O）鼻中隔软骨的背部和尾部各留下1.5cm部位切开。（P）取出鼻中隔软骨。（Q）切除驼峰。软骨部位利用15号刀片。（R）驼峰的骨部分利用截骨器。（S）利用截骨器施行截骨术。（T，U）鼻尖部手术使用X形移植（X-graft）。（V）鼻尖部手术。
图1-5-11鼻外入路法（继续）
利用鼻外入路法时，为了减少鼻小柱留下的切口疤痕，在鼻小柱缝合时先用短期可吸收线在皮下缝合（subcutaneoussuture）牢固点。目的是减少皮肤张力和正确对皮，防止留下疤痕（图1-5-12）。
图1-5-12鼻小柱切开后变化。5天拆线后（A），2周（B），1个月（C），6个月（D），疤痕严重的切口线（E）。
如今鼻外入路法被利用在需要鼻尖手术的所有鼻整形患者身上。但是按过去的手术适应症分类，鼻外入路法应用于严重的鼻尖变形、唇裂鼻（cleftlipnose）、二次鼻修复手术、有色人种（non-caucasiannose）、教育目的等方面。
4）对切开法和入路法的理解如前面所述，复杂多样的切开法的起源与鼻尖手术相关联。鼻尖手术可以说是操作鼻翼软骨的手术，也是鼻整形手术中最重要的术式。如果说这一程序决定鼻整形手术的成败也不为过。
过去也使用过软骨间切开法（intercartilagenousincision），但是现在已经几乎不用。它用于切除驼峰或植入假体并没有问题，但是因为切口线在鼻翼软骨的后方头部位置，不能进行鼻尖手术（图1-1-13）。为了施行鼻尖手术，进一步发展的入路法就是非露出法（nondeliveryapproach）（图1-5-6）。但是非入路法在施行鼻尖手术（tipsurgery）时也有很多被制约的部分，因此为了更积极地施行鼻尖手术，开始了露出法（deliveryappraoch））的使用（图1-5-7）。
但是露出法跟鼻外入路法相比，也有很多被限制的部分。因此现在鼻外入路法变为主流。过去对鼻内入路法和鼻外入路法的争论很多，对鼻内入路法和鼻外入路法中哪种方法更好也有过很多讨论，但是根据鼻尖手术的必要性去合理选择手术入路法是最重要的。有些医生说所有的手术都可以通过鼻内入路法去完成，但是如同能做和做得好的差距一样，要能够区分两种手术方法的适应症，并且应该都会利用。尤其、鼻内入路法的发展来源于鼻尖手术的必要性，因此不需要鼻尖手术时应避免鼻外入路法。
图1-5-13过去使用的软骨间切口（intercartilagenousincision），用于驼峰切除或植入假体，但不能施行鼻尖手术，因此现在已不再使用。
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