摘要
目的：调查弱视儿童在双眼分视状态下的眼位及注视稳定性的状况。设计前瞻性病例系列。
研究对象：临床眼位正常的弱视儿童，轻度、中度、重度各30例。方法应用基于计算机平台的视感知觉检查方法对弱视儿童的知觉眼位与注视稳定性状况进行量化评估检测。
主要指标:眼位差值与注视稳定性的对齐差值。
结果：弱视儿童注视3°视标其水平眼位均值：轻、中、重度组分别为（12.70±9.57）像素、（23.33±21.03）像素、（53.79±58.92）像素（H=14.，P=0.）；垂直眼位均值分别为（4.93±5.21）像素、（9.23±9.03）像素、（20.48±23.75）像素（H=13.，P=0.）。注视1°视标其水平眼位均值：轻、中、重度分别为（18.67±16.19）像素、（33.27±27.95）像素、（81.61±76.02）像素（H=17.，P=0.）；垂直眼位均值分别为（4.27±5.46）像素、（7.50±10.52）像素、（20.75±22.99）像素（H=19.，P=0.）。轻、中、重度组注视稳定性对齐差值平均分别为（4.77±3.18）像素、（7.23±5.54）像素、（20.44±22.99）像素（H=29.，P=0.）。
结论：临床眼位正位的弱视儿童其知觉眼位及注视稳定性均存在异常，弱视程度越深，异常越严重。弱视治疗应注重双眼视功能的改善。
关键词：弱视；视知觉；眼位；注视稳定性
弱视是影响儿童视觉发育的常见眼病，临床上通常使用视锐度及双眼视觉的三级功能来评价弱视患者的视觉状态。目前国内外有学者通过应用最新的神经视觉理论，设计出相关的视功能评估检测软件，用以评价个体的视知觉状态。本研究使用视感知觉检查评估系统，在双眼分视条件下，检测弱视儿童的知觉眼位与注视稳定性，从这两方面来评价弱视患儿的视觉状态。
资料与方法
一、一般资料
年6月至年2医院弱视门诊就诊的弱视儿童90例，其中轻度、中度、重度弱视各30例。各组患者一般状况见表1。
二、检查方法
1.眼部常规检查：包括视力、眼位、眼球运动、眼前节、屈光间质及眼底，除外斜视及其他眼部器质性病变。用1%硫酸阿托品眼膏行睫状肌麻痹下的检影验光。根据弱视眼的最佳矫正视力将患儿分成轻、中、重度三组。矫正视力0.6~0.8为轻度弱视，0.2~0.5为中度弱视，≤0.1为重度弱视。
2.检查装置：WindowsXP系统PC主机、LGp偏振3D显示器，显示器分辨率为×，刷新频率为Hz。使用国家医疗保健器具工程技术研究中心开发研制的视感知觉检查评估系统，刺激模板由Matlab生成。在检查中，受试者取坐位，其双眼与显示器中点等高，相距80cm，配戴偏振眼镜进行双眼分视，通过鼠标或键盘对检查做出反应。
3.知觉眼位检查：（1）刺激模板：刺激图像的尺寸为51cm×29cm，视角为38deg×18deg。大视标（3°注视视标）：圆圈大小为0.8deg×0.8deg，十字大小为0.66deg×0.66deg。小视标（1°注视视标）：圆圈大小为0.4deg×0.4deg，十字大小为0.33deg×0.33deg。平均亮度：白色为80cd/m2，戴偏振眼镜后衰减到50cd/m2；黑色为30cd/m2，戴偏振眼镜后衰减到3cd/m2。（2）检查方法：被检者戴偏振眼镜观看屏幕上的刺激图像，此时，左眼看到十字，右眼看到圆圈。嘱其移动鼠标将十字放进圆圈的中心。程序自动记录水平偏差与垂直偏差。选用度视标，记录其眼位偏差和矫正的全部过程。检查使用两种视标：大视标与小视标。偏移度以像素计算，偏移5个像素相当于0.1°。
4.注视稳定性检查：（1）刺激模板：水平线和垂直线采用灰底叠加在高斯白噪声的背景上，垂直线中心有一空隙，宽度为2′。检查开始时，水平线处于屏幕右侧随机位置，垂直线处于屏幕中心位置，水平线以0.6deg/s匀速自右向左接近垂直线。（2）检查方法：被检者戴偏振眼镜观看屏幕上的刺激图像，左眼看到垂直线，右眼看到水平线，嘱其在水平线向左移动的过程中，移动鼠标调整水平线的上下位置，直至对准垂直线中间的空隙。程序自动记录水平线与垂直线空隙的垂直偏移量。偏移量以像素计算，评估被检者在双眼分视状态下的动态注视稳定性。
三、统计学处理
应用SPSS19.0统计软件，三组均数的比较采用多个样本比较的秩和检验的Kruskal-WallisH检验方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一、不同程度弱视儿童知觉眼位的比较
在双眼分视状态下使用大、小视标检测弱视儿童的知觉眼位，随弱视程度加深，其知觉眼位的偏移度加大，差异有统计学意义（表2）。
二、不同程度弱视儿童注视稳定性的比较
在双眼分视状态下检测弱视儿童的动态注视稳定性，轻、中、重度弱视组的注视稳定性对齐差值平均为（4.77±3.18）像素、（7.23±5.54）像素、（20.44±22.99）像素（H=29.，P=0.）。随弱视程度加深，其注视稳定性的对齐差值加大。
讨论
计算机控制的知觉眼位检查软件是在双眼分视状态下对眼位进行主观检查，结果记录以像素为单位（0.1°相当于5像素）。因此通过知觉眼位的检查可以发现细微的眼位异常，其结果更精准。本研究分别使用大、小视标对不同程度的弱视儿童检测知觉眼位，结果显示，随弱视程度加深，知觉眼位的偏移度加大。可见弱视儿童在大脑知觉水平对眼位的控制是有缺陷的，弱视程度越深，此缺陷越重。
本研究中的弱视儿童经临床常规眼位检查均为正位眼，而知觉眼位检查却存在程度不等的眼位异常。知觉眼位的角度就是检查中十字偏离圆圈中心的程度。临床上眼位偏斜包括三种不同类型：隐斜、固视偏差、显斜。隐斜是在打破融合状态下，由神经肌肉的作用决定的眼位偏斜。固视偏差是双眼单视状态下的细微眼位偏移，即一眼的黄斑中心凹稍微偏移了双眼一起观看时的目标。固视偏差位于Panum融合区内，是在双眼融合状态下，眼球的辐辏系统补偿了神经肌肉的作用后还残存的黄斑中心凹移位。固视偏差通常小于6弧分，也有达到30弧分的，黄斑中心凹的Panum区域很小，在6~15弧分之间。显斜是双眼有融合存在，眼球的辐辏系统不能补偿神经肌肉的作用而出现的眼位偏斜。知觉眼位是双眼分视时视觉中枢对眼位分离控制的表达，可以涵盖以上三种类型的偏斜。本组弱视儿童的知觉眼位检查显示无论视标大小，其水平眼位均大于12.5像素（15弧分），即双眼黄斑中心凹的对应注视发育不完善，且随弱视程度加深，其知觉眼位的异常增大。知觉眼位的偏斜量越大，说明大脑视知觉水平对眼位控制的能力越差，对双眼视觉功能的损害越大。
在知觉眼位检查过程中，需要视知觉和视觉运动系统同时参与，它们是通过脑内两条通路完成的：一条为腹侧通路，沿大脑皮层的枕颞叶分布，从枕叶V1、V2区经V4区投射至下颞叶，主要与形状、颜色等物体特征有关，即“what”通路，司“知觉视觉”；另一条为背侧通路，沿枕顶叶分布，从V1、V2、V3区经内侧颞叶投射至枕顶叶，主要对物体的空间位置和运动信息进行识别，即“where”通路，司“行动视觉”。知觉眼位异常提示大脑控制双眼的运动系统和感知觉系统有异常，即脑内两条通路发育异常，故视觉信息在此处的加工也会出现异常。本研究观察到弱视患者的知觉眼位异常证实了这点。本研究还观察到随着弱视程度的加重，知觉眼位分离增加的现象。
注视稳定性主要指双眼维持注视方向稳定的能力。当视觉方向与注视目标有相对的位置移动时，视功能系统正常的人可以通过不断移动眼睛来稳定注视方向，从而维持视锐度。注视能够达到稳定，需要五个运动控制系统通过相互合作和影响来共同完成：眼前庭反射系统、眼平稳跟随系统、扫视运动系统、视动运动系统、眼融合系统。这五个系统的共同作用可以维持大视场的注视稳定性。本研究使用的检测程序，属于高锐度视觉任务，要求双眼对视标维持精确注视，原理同Ko等的穿针法，检测的是注视点附近微小空间的注视稳定性，即注视性眼球运动的功能。
注视性眼球运动可以提高处理高空间频率的细节辨认能力。对注视性眼球运动的评估能够帮助诊断和定量评估眼球运动系统紊乱，对弱视提供辅助诊断，并能提供弱视治疗的最佳持续时间。大多数弱视患者都存在眼球运动障碍。分为注视稳定系统障碍及注视性眼球运动障碍两方面。本组弱视儿童注视稳定性的检测结果表明，随弱视程度加深，注视稳定性的异常加大。弱视发生时视觉信息传导通路异常，使视觉信息加工受损害，进而影响注视稳定性的正常发育。
本研究结果显示，临床眼位正位的弱视儿童，在知觉眼位及注视稳定性的检查中存在异常，弱视程度越深，此异常越严重，说明大脑控制双眼的视感知觉和视觉运动系统发育异常。知觉眼位及注视稳定性的检查需要双眼的共同参与，体现双眼的视觉功能状态。提示在进行弱视治疗时，除了提高单眼视力，还应注重对弱视儿童双眼视功能的评价和改善。通过增进双眼视功能来促进单眼视力的提升，达到建立完善的双眼视功能这一弱视治疗的最终目标。
专家介绍林楠
医院眼肌科副主任医师。
擅长各类型斜视、弱视的诊断和治疗，注重斜视、弱视患者双眼视觉的临床观察。
专家介绍卢炜
医院眼肌科主任医师。
从事斜视、弱视、小儿眼科临床及科研工作近40年。临床经验丰富，手术经验娴熟。
主要成就：1.三项眼肌手术术式创新2.对斜视弱视治疗前后双眼视觉的临床研究：自年起对各类斜视弱视患者双眼视觉的损害情况开展了临床观察和研究。其成果为国内眼科医生了解斜视弱视患者双眼视觉状况提供了临床科学依据。3.科学发现：(1)在观察斜视双眼视觉的过程中发现了间歇性外斜视交叉视差和非交叉视差的损害规律。这一结果被美国一生物医学检索机构检索为这一领域的首篇文章。(2)观察到后像试验检查方法是中枢融合检测方法，对其是异常视网膜对应的检测方法提出挑战。4.斜视弱视非手术治疗创新方法5.在国内最早报告的专业病种6.发表专业文章80余篇，主编《斜视诊疗图谱》一书。获国家科技进步二等奖1项、北京市卫生局科技成果二等奖1项、北京市科技进步三等奖1项、北京医院技术进步三等奖1项。
专家介绍孙阿莉
医院眼肌科主治医师
主要从事小儿眼病、弱视、斜视、复视、视疲劳的治疗。在儿童弱视、斜视、上睑下垂及小儿先天性白内障等疾病的诊断及治疗方面有着丰富的临床经验；并在儿童及成人斜视的诊断及手术治疗上经验丰富；同时在屈光问题、斜视问题导致的视疲劳、视力不良、麻痹性斜视、复视等各种复杂疑难病方面正确诊断治疗。
来源：《眼科》年第23卷第6期林楠、卢炜、孙阿莉、阎丽、张灵阁、刘俊、吴殿鹏
责任编辑：秦爽
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